阿達瑪醫生

部落格設計更新

2010-08-08T21:30:00.000+08:00

很久沒更新部落格了，在轉換跑道後的臨床工作開始上手；原本暫停的研究工作也重新起跑後，沒辦法播出那麼多時間與心力繼續寫。雖然是比較偏向衛教的文章，但之前每寫一篇要念的文章與要準備的東西其實還不少。等生活步調進入下一個穩定階段，能夠更適當的分配我的時間時；我會繼續寫一些其他的主題！

在此之前，發現部落格的一些功能開始出問題；由其是留言版的部份。在『部落格架設心得與版權說明』提過：參考很多網路上高手的心血結晶來加強部落格的功能，但用多了難免會出現衝突或維修不易的問題。所以這次改版是以反璞歸真來思考，以blogger內建的功能為主。雖然有些部份還是不如人意（如留言編號與最新回應的及時性與完整性），但整體而言算是滿意！

下一步會先把這一段時間一些演講或其他衛教的資料放上部落格，還在考慮用什麼樣的型式比較適當。

懷孕時能不能吃安眠藥(hypnotics in pregnancy)？

2009-11-02T22:07:00.005+08:00

對很多人來說，安眠藥的副作用是需要認真考慮的問題；就算很多研究已經顯示：短期適當使用安眠藥的風險很低，但還是會讓人擔心。這個問題在懷孕的婦女身上會更明顯，因為可能的副作用更讓人害怕；而且相關的研究資料更少。但這個問題還是我們必須面對與解決的！

藥物對於懷孕的可能影響

藥物對胎兒會不會造成影響？是每個人都會關心的問題。藥物的可能影響可分為下面幾個層面：一是導致畸形，二是導致生產過程不順，三是胎兒剛生產時的問題；四是長期的認知或行為發展異常。大部份的人最關心的是第一項與第四項，至於第二項與第三項雖然也很重要；但相對是短期的風險，只要適當處理度過即可。但風險當然還是越低越好！

目前對於前三項的資料較豐富（雖然也還是不夠充分），對於長期效應的研究更是缺乏；幾個研究追蹤至二到三歲是沒有特別的風險。懷孕一般分為三個週期，以三個月為一個週期；在不同時期的影響不太一樣。在前三個月對「導致畸形」的風險較高，在後三個月比較容易導致生產過程或胎兒剛生產時的問題。

懷孕用藥的安全性分級

目前主要是採用美國美國食品與藥品管理局(FDA) 當中以A級最安全，X級最危險。各分級的定義如下：

A級－有適當的人體研究顯示風險未增加
B級－動物實驗顯示風險未增加+無人體實驗之資料或動物實驗顯示風險增加+人體實驗顯示風險未增加
C級－動物實驗顯示風險增加+無人體實驗之資料或無動物實驗之資料+無人體實驗之資料
D級－人體實驗顯示風險增加，但在某些情況之下；使用這個藥物的益處會大於她帶來的風險
X級－人體實驗顯示風險增加，而且這個風險遠大於可能的益處；這個藥物是被禁止使用在孕婦身上

大部分的『BZD類鎮靜安眠藥』，在此分類上是屬於D級；包括常用的：alprazolam, diazepam, lorazepam, flunitrazepam, clonazepam 和 midazolam。在台灣常用的Eurodin (悠樂丁)，則是屬於X級。在如使蒂諾斯的『選擇性BZD類接受體促進劑』方面，是屬於C級。宜眠安（Imovane，zopiclone）在美國未上市，所以沒有資料；她在美國的兄弟：Eszopiclone 也是C級。

讓人有些意外的，一些感覺藥性比較複雜；可以助眠的其他類藥物，其風險等級大多是在C級。如美舒鬱(Mesyrel, trazodone)、樂活優(Remeron, mirtazapine)、思樂康(Seroquel, quetiapine)和莫煩(Morefine, chlorpromazine)等。也有一些是列在B級(目前還沒有任何具助眠效果的藥物列在A級)，包括：止鼻塞流鼻水的抗組織胺Diphenhydramine(這個有非常多廠牌與商品名)和可致律(Clozaril, clozapine)。

臨床實務與觀念澄清

有兩個重要的觀念需釐清：一是就算是完全正常的狀況，還是有畸形或其他相關問題的風險；這個風險值一般在2.0％到2.5％之間，所以就算是使用A級的藥物，還是可能會有畸胎的問題。二是失眠或其他精神疾病如果沒治療，情況不穩；本身也是很大的風險：如有研究顯示，若懷孕早期有焦慮症狀，其產生嚴重懷孕問題之風險是一般的三倍。所以這還是一個損益比的觀念，不是單純用藥物屬於第幾級就能解答的問題(而且FDA的分類標準與判定也常被質疑)。如：本來用D級的藥物很穩定，改成C級的藥物卻變得很不好；這風險可能遠大於藥物帶來的！

在臨床實務上，當然還是以過去的症狀嚴重度與對藥物的反應做為重要的參考依據。一般來說，還是以列在B級的Diphenhydramine和C級的『選擇性BZD類接受體促進劑』為第一選擇；儘量不使用BZD類藥物。若一定需使用BZD類藥物，要將劑量分成至少兩次使用；避免血中濃度一次跳得太高。在接近臨盆前，可以先緩慢減量。如果同時合併情緒或其他問題，當然以選擇能處理其他問題又有助眠效果的藥物為優先。

小結

首先還是要跟所有的母親致敬，為了繁衍後代；妳們多承受了許多壓力與困難！無論是失眠或助眠藥物帶來的風險，都會造成心理很大的負擔。雖然絕對的風險值其實沒那麼高，但只要碰到了；都是百分之百的機率。這時候，也更凸顯非藥物治療的重要性：包括『睡眠衛生』、『認知行為治療』與『照光治療』等；都能夠減少安眠藥物得使用劑量與時間。我們能做的，就是儘量減少不必要的風險；讓整個過程能更平順。

猝睡症(narcolepsy)

2009-10-26T19:35:00.023+08:00

猝睡症(narcolepsy)雖然不是那麼常見，卻是讓人非常困擾的毛病。而且她的主要症狀之一：日間嗜睡，也就是在白天不該睡覺的時間很想睡；非常普遍（一般人大約有15％會有此困擾）。有時候他也會和其他的睡眠或精神疾病搞混，而不能對症下藥；所以我們還是需要多了解他。

什麼是猝睡症？

猝睡症的特徵為：就算前一晚睡得還不錯，還是會在白天不恰當的時間想睡覺；甚至是在走路、聊天、開車的時候入睡。他有四大症狀：日間嗜睡、猝倒（cataplexy，突然發生局部或全身肌肉無力）、入睡前或將醒時幻覺和睡眠痲痺（sleep paralysis，也就是俗稱的鬼壓床，剛醒來的時候發現肢體肌肉動不了；只能夠呼吸與眨眼睛）。他主要是我們睡眠週期中的『快速動眼期』異常，讓『快速動眼期』在一般清醒的時間出現；導致這些不舒服與困擾。而且這些個案在睡覺時，和一般的『睡眠結構』不同；很快就進入快速動眼期，不像一般人要經過一段時間。

～引用自Ruth M. Benca. (J Clin Psychiatry 2007;68[suppl 13]:5–8)

在這四大症狀中，以猝倒最為重要。雖然如上表所示：他只出現在70％的個案，但他卻是最專屬於猝睡症的表現。有太多情形會造成日間嗜睡，入睡前或將醒時幻覺和睡眠痲痺是許多正常人也會有的經驗。猝倒通常在情緒起伏大時（生氣或太high都有可能）比較會發生，也常因此摔倒到地上；每次發作持續大多小於一分鐘。如果這個個案沒有猝倒，要診斷猝睡症就要特別小心；需排除其他的可能性。猝倒雖然很重要，但他很少是第一個出現的症狀；大部份是先有日間嗜睡的狀況，過幾個月之後才出現猝倒。

猝睡症的個案在白天常無法控制的睡著，每次睡幾秒鐘到幾分鐘就會醒來；但一天會發生許多次。若以一天來看，猝睡症個案整體的睡眠時間並沒有比較多；所以他們晚上也常睡不好。他們發生『睡中異常』的機率也比較高，會有類似『夢遊』的表現。

誰比較容易得猝睡症？

猝睡症的盛行率不高，在一般人是二千分之一。發病年齡通常在十歲到二十五歲之間，只有約二成是在三十歲後發病。男性的風險高一些，男女比是1.6比1。肥胖的人危險可能高一點，個案的一等親患病率為1-2％；明顯高於一般人（大概是十到四十倍），而且一些基因等的體質因素是目前熱門的議題。

在1980年，就發現猝睡症的個案帶有比較多的免疫標記。以HLA DQB1*0602來說，有這個標記的比率：猝睡症有猝倒是95％、猝睡症沒有猝倒是41％；而一般人是18-35％。但目前沒有證據顯示猝睡症和發炎反應或免疫失調有關。

在1998年，有兩個研究團隊各自發現在下視丘重要的神經傳導物質：orexin或叫hypocretin；而猝睡症的個案比較缺乏這項神經傳導物質。目前已經可以測量腦脊髓液中的orexin/hypocretin濃度，如果太低又有臨床症狀；那幾乎就可以確定是猝睡症。因為其他少數會造orexin/hypocretin濃度下降的毛病（如：腦瘤、頭部外傷或腦血管疾病），很少會有類似猝睡症的表現。

猝睡症怎麼診斷？

～引用自Seiji Nishino. (J Clin Psychiatry 2007;68[suppl 13]:9–15)

如上表所示，猝睡症分為三種：猝睡症有猝倒、猝睡症沒有猝倒與由內科疾病造成的猝睡症；診斷標準不太相同，但大部分在前兩部份已經提過。基本上還是以臨床症狀與病史為主，可以做的檢查包括：測量腦脊髓液中的orexin/hypocretin濃度與「日間多次入睡睡眠檢查」（Multiple Sleep Latency Test, MSLT）。

「日間多次入睡睡眠檢查」可以看做是在白天做的『睡眠檢查』，她是看你白天容易入睡的程度；以及相關的睡眠型態。一般是在早上起床兩個小時候開始：每兩個小時會請受試者在舒適的環境下睡15至20分鐘，並做相關的監測；做四到五次。每一次監測之間會把受試者叫起來，讓他做一些輕鬆的活動；等下一次睡覺時間來到。有促睡症的人會比較早、比較容易入睡，而且也比較早會進入快速動眼期。

或許你很快就想到：如果我前一晚睡不好，那第二天做測驗時就會比較嗜睡！沒錯，所以標準的日間多次入睡睡眠檢查會要求受試者在前一晚也要接受『多頻道睡眠記錄（Polysomnography）』；而且至少要睡六個小時才能進入下一個階段。

猝睡症的治療

在非藥物治療方面，主要是要減少其他造成晚上睡不好的干擾因素；包括要有良好的『睡眠衛生』。簡單來說，猝睡症的個案比一般人更敏感、調適能力更弱；任何會影響睡眠的壞習慣，都可能會造成很大的傷害。因為短暫的日間睡眠可以讓個案較為清醒，雖然維持的時間也不長；所以猝睡症的個案可以考慮白天規則短暫休息。如：固定一天四次，每次睡15分鐘；這一定比一天一次，一次睡一個小時效果要好的多！因為猝倒常和一些情緒反應有關，所以也要注意與避免可能誘發相關情緒反應的狀況。

猝睡症的藥物治療可分為兩大層面：一是針對猝倒、二是針對日間嗜睡。在猝倒方面主要是抑制「快速動眼期」，主要是能抑制腎上腺素回收的藥物；包括傳統的三環抗憂鬱劑（TCA，副作用較大）和新的雙效性抗憂鬱劑（SNRI，同時抑制血清素與正腎上腺素的回收）。這一類藥物的效果還不錯，通常服用後一個星期內就見效（比治療攸鬱症的反應要快得多）；但缺點是如果停藥症狀常常會復發。藥效的長短也是問題，如果藥物作用的時間比較短；就需要一天內多吃一次到二次。

在日間嗜睡方面，主要是一些中樞神經的刺激藥物；包括modafinil(曾經被叫做是聰明藥丸而火紅一段時間)和methylphenidate(也是治療注意力不集中與過動症之主要藥物，為第三級管制藥)。modafinil的機轉目前還不是很確定，可能和抑制多巴胺的回收有關；她副作用較少，也較不易成癮。這個藥目前台灣健保也有給付，但必須使用methylphenidate無效或無法忍受其副作用時才能專案申請；由健保局審查通過後才能使用。要申請這個藥必須做如前面提過的睡眠檢查（包括MSLT），以及對於日間過度嗜睡的相關量表評估。

methylphenidate的效果也不錯，而且她在注意力不集中與過動症上有很長期的使用經驗（從1960年代開始，目前還是主力藥物）。她造成藥物濫用的機率並不高，副作用也相對不大；可惜藥效比較短，只有三到四個小時。

還有一個藥：sodium oxybate (GHB，台灣有人叫她：液態快樂丸)，在美國是唯一被核准能同時處理猝倒和日間嗜睡的藥物；但看她的俗名，就知道在台灣目前不可能上市。

小結

猝睡症雖然不常見，但是非常擾人的問題。還好現在在診斷與治療上都有標準的作業程序，也有一定的效果；雖不能說是完全正常化，但已經能大幅改善生活品質。如果你也長期被日間嗜睡所苦，出現過猝倒與其他相關症狀；那就要趕快到有睡眠檢查的醫院做相關的評估。

要更積極的照光治療(light therapy)

2009-10-17T23:19:00.002+08:00

在『睡眠衛生』已經提過；固定早上起床時間與適當照光非常重要，但實際上能貫徹的人大概不多。在失眠這麼常見、長期服用安眠藥會有問題（可參考『慢性失眠與長期使用安眠藥』）、『認知行為治療』更不易上手的困境下，照光治療其實是一個不錯的選擇；值得更積極的應用，尤其是與生理時鐘相關的日夜節律睡眠障礙(Circadian rhythm sleep disorders)，更是首選。

什麼是日夜節律睡眠障礙？

她是因為內在生理時鐘和外在環境因子無法配合（可參考『睡與醒之間』），導致沒辦法在「想要的時間」（一般是要配合環境或工作等的需要）睡好覺；但如果讓他自然睡與自然醒，通常都睡的不錯！

照光治療是什麼？

照光治療或光照治療，顧名思義；就是讓我們的眼睛接受適當的光線刺激，以調整生理時鐘。一般我們說這個光是大是小，是用照度（lux）來表示。一般陽光之照度在大太陽下是100,000(10萬) lux、陰天8,000 lux，清晨約5,000 lux。一般教室室內的照度據經濟部中央標準局和中華民國照明學會的建議標準，要到500 lux。而照光治療機的照度，一般都在2,500 lux以上；很多都能到10,000 lux。因為治療效果和照度與照射時間有關，如果照度越高、需要的時間就比較短！

使用照光治療機，並不要直視上面的燈管；而是像一般日光燈，在他照到的區域活動即可。一般建議可以看報紙或看書，建議劑量為10,000(1萬) lux照半個小時。在適當的使用下，不會有什麼嚴重的副作用；也不會對眼睛有所傷害！自然陽光，比這些人工光源更受推薦；有需要者可以好好利用。

照光治療要怎麼照？

在『睡與醒之間』已經強調：在不同階段照光，效果差很大。之前我們說要在早上照光，是因為一般人的生理時鐘在那時照能讓想睡的時間提早。除了曾提過的『褪黑激素』有日夜週期和睡眠相關，我們體內還有另一個系統也有類似的性質；就是我們的「核心體溫」（core body temperature），她和睡眠也是大大相關。

～引用自B. Bjorvatn, S. Pallesen. Sleep Medicine Reviews (2009) 13, 47-60.

如上圖所示，我們的核心體溫在傍晚時最高；在清晨時達到最低點（nadir）。在核心體溫開始下降時，我們會開始想睡；大約在達到最低點二個小時後會醒來，而且在最低點出現時是我們睡得最熟的時候。這個最低點出現的時間非常重要，因為在那之前照光；睡眠週期就會延後（更晚才會想睡）。在那之後照光，睡眠週期就會提前（比較早就會想睡）。而且照光治療效果的好壞，和照的時間離這個最低點遠近有關；越接近最低點出現的時間照效果越好，但一不小心可能會豬羊變色；往另一個方向跑！

照光治療治療範例

以最常見的越來越晚睡：睡眠相位後移症候群（delayed sleep phase disorder）為例（這個毛病在青少年很常見，可到7％左右；在一般成人是不到千分之二，差了快四十倍）。小明是個高二學生，他常常拖到半夜兩三點才能睡著；早上常會爬不起來，學校上課幾乎都在打瞌睡。他在假日時睡覺的時間也差不多，常一睡就到下午一點；中間睡的都很好。

像這樣的個案，要小心他的核心體溫可能已不是我們常見的清晨四五點；而跑到更晚的時間。以小明來說，他在沒外力介入下自然睡自然醒；是到下午一點醒過來，回推他的最低點是在上午十一點左右。如果他七點半起床照光，常會造成反效果。最理想的方式，是在照光治療的第一天；讓他睡到下午一點自然醒，醒後立刻照光半小時。再來每天提早一小時起床（第二天中午十二點，第三天上午十一點），一樣在起床後立刻照光半小時（若這樣無法適應，可改成每天早半小時起床）；一直到把生理時鐘推回正常範圍為止。雖然看起來麻煩，但只要不到一個星期就調回來；也算是很有效率！

有些個案在調回來後，也會繼續接受維持的照光治療；來避免復發。除了照光外，如果必須在核心體溫抵達最低點前起床，也要注意「避光」。因為那時接觸光線反而會讓睡眠週期往移，戴太陽眼鏡是不錯的方法。

照光治療也可以應用在時差（我們生理時鐘隨著外界調整的能力大該是一天調一到一點五個小時，如果飛到時差十幾個小時的地方；可能要調很久）與輪班工作（最怕那種一兩天就換時段的，最好一個時段可以維持至少一個星期才換）。相對比較複雜，但就是先估計核心體溫最低點在何時發生；再視需要往前推或往後推。

小結

照光治療在睡眠問題的非藥物治療上，越來越被重視。雖然在台灣相關的經驗還不是那麼多，但國外有些團隊已經累積相當多的治療經驗（本次文章的內容，主要引用一個挪威團隊在2009年Sleep medicine review的文章）；效果非常好，副作用又少。如果你也有相關的睡眠困擾，也可以自己試著調調看。先以睡到自然醒的方式找出核心體溫最低點（大約是自然醒的時間往前推兩個小時），再以每天半小時到一小時的速度來調整生理時鐘。

正港的夢遊：快速動眼睡眠行為障礙(REM sleep behavior disorder)

2009-10-15T13:53:00.006+08:00

在『夢遊和其他的睡中異常(parasomnia)』一文中，我們已經強調：夢遊是誤解，她不是在做夢時發生的。我們己經提過夢遊和其他的NREM 睡中異常，接下來我們要介紹真正在作夢時發生的行為異常：快速動眼睡眠行為障礙(REM sleep behavior disorder)，他也和一些重要的神經退化性疾病有關係。

什麼是快速動眼睡眠行為障礙(REM sleep behavior disorder, RBD)？

就像他的名字所言：她是在睡眠的快速動眼期，也就是做夢的時候；很用力的演出來，而不像一般會抑制肢體的肌肉。(正常的快速動眼期，可參考『睡眠結構』)原本是大腦裡面演得如火如荼，四肢完全不能動；現在外面跟著演出來，當然會很澎湃！很容易受傷！所以他在臨床上有時和之前談的夢遊或夜驚可能不是那麼好鑑別。這個問題通常是發生在男性(大概佔九成)，而且是在50歲以後發生。如果是突然發生的，要考慮會不會是藥物副作用所導致；最常見的是抗憂鬱劑，尤其是TCA、SSRI和SNRI類(如：百憂解等)。巧克力或咖啡吃太多也可能會誘發。

根據在2005年發表的第二版國際睡眠障礙分類(The International Classification of Sleep Disorders, ICSD)，RBD的診斷標準包括：

在多頻道睡眠記錄（Polysomnography）有快速動眼睡眠無肌肉抑制的表現。
出現以下任一點：病史中曾有睡眠相關的異常傷害或干擾行為(或行為有相關風險)；在多頻道睡眠紀錄偵測到異常的快速動眼睡眠行為。
腦電圖(EEG)未在快速動眼睡眠偵測到癲癇的表現。
這些異常無法用其他的睡眠問題、內科或神經科問題、精神科問題、藥物或濫用物質來解釋。

RBD個案做夢的內容，常是被他人或動物追逐或攻擊；他們的行為表現也會反應夢境的情節。這些異常行為常是在下半夜比較明顯。所以與「夢遊和其他的NREM中異常」相比：臨床上在好發年紀與發作時段均不同。

快速動眼睡眠行為障礙(RBD)和其他疾病的關聯性

目前最熱門的議題，就是RBD和一些神經退化性疾病有密切關係；包括巴金森氏症、路易氏體失智症(Dementia with Lewy Bodies)和多發性系統退化症(Multiple System Atrophy)。有研究顯示：RBD可能是這些疾病最早期的表現，而且會在大於10年後才出現其他問題。另一個常一起出現的毛病是猝睡症(narcolepsy)，也可能和治療猝睡症的藥物(如SSRI)會誘發或加重RBD有關。

目前還沒有足夠的資料來預測有多少RBD的個案會變成神經退化性疾病，或是會變成哪一種。但他也是開了另外一扇窗，讓我們有機會在更早的階段研究這些疾病；以促進相關治療的發展。

治療

雖然RBD看起來好像比較嚴重，但他症狀治療的反應很好；尤其是對我們提過好幾次的clonazepam(原廠叫Rivotril，利福全；還有三個台廠學名藥)。在Nature的回顧文章中，直接用非常有效(highly effective)來形容其療效。因為其他BZD藥物對此的治療效果並不好，所以clonazepam的療效可能不是來自BZD相關的機轉。其他可以考慮的治療藥物包括：褪黑激素、levodopa與pramipexole (後兩者是治療巴金森氏症的藥物)。

法律相關議題

因為這些睡中異常行為可能會造成自己或他人的傷害，有時會有一些法律責任的問題。以國外一些判例來看，如果你原本就有相關問病史；是能夠以此做為法律上的防禦，免除或減輕法律責任。以台灣在民國 97年 01月 02日新修正的刑法第19條：「行為時因精神障礙或其他心智缺陷，致不能辨識其行為違法或欠缺依其辨識而行為之能力者，不罰。行為時因前項之原因，致其辨識行為違法或依其辨識而行為之能力，顯著減低者，得減輕其刑。前二項規定，於因故意或過失自行招致者，不適用之。」來看，如果有相關病史；而且不是故意不接受治療或刻意使用會誘發的物質，那也可依情況適用。

小結

快速動眼睡眠行為障礙也是睡中異常的一種，她和夢遊等NREM睡中異常的區別可從臨床特徵做初步判斷。實際確診能增加用clonazepam治療的信心，也知道要避免其他可能造成神經退化性疾病的危險因子！因為後續發病時間會在十年以上，所以要請個案先不要擔心：醫學的進展突飛猛進，可能會有更佳的治療方法出現！

夢遊和其他的睡中異常(parasomnia)

2009-10-12T17:20:00.005+08:00

夢遊和其他睡眠中出現的"異常"行為（像有的個案會打人，有的好像是中邪），總帶著神秘的色彩。他會是茶餘飯後的話題，但真正遇到時也會讓人擔心；甚至害怕。到底他是什麼原因造成、會不會有什麼危險；是我們這次要討論的主題。

什麼是睡中異常(parasomnia)？

睡中異常(parasomnia)的定義為：在睡眠時出現，讓人不舒服的行為或經驗，他可能由很多不同的原因導致。你可以把他們當做部分「睡與醒」的混合狀態：像醒與非快速動眼期睡眠(NREM sleep)的混合或醒與快速動眼期睡眠(REM sleep)的混合(這些名詞的相關定義，可以參考『睡眠結構』)，而不像之前在『睡與醒之間』提到的：一般人睡與醒之間的轉換很快速，相對是互不干擾的狀態。

夢遊和其他的NREM 睡中異常(parasomnia)

我們較熟悉的夢遊就屬於非快速動眼期睡中異常(NREM parasomnia)，但她們並不是發生在「做夢」的時候；而是在較深睡的慢波睡眠期(stage 3 and stage 4)，並且在睡眠的前三分之一時段(很少在午睡時發生)。小孩子的階段比較常見，隨著年紀增加發生率就下降；但還是比一般想像的還多。

很多情形會誘發NREM parasomnia，像是發燒、酒精、睡眠剝奪、壓力或一些藥物的影響；但這些因素並不是導致NREM parasomnia的「成因」。如果小孩子的NREM parasomnia在長大後持續，或是在成年期才第一次出現NREM parasomnia會需要比較仔細的臨床評估；排除其他身體或精神科相關問題的可能性。

夢遊(Sleepwalking, somnambulism)

再強調一次，中文的夢遊是誤解；她不是在做夢時發生的！英文的sleepwalking就不易造成誤會。其在小朋友的發生率最高可以到17％，在11-12歲左右最多；在成人的發生率也比想像的高，可以到4％。她的成因是慢波睡眠不健全與不穩定：慢波睡眠時的大腦活動抑制不完整，造成個案可以走路、回答簡單的問題或是其他的複雜的活動；一般會持續30秒鐘到30分鐘，但不是真正醒過來。

雖然有一段時間會強調夢遊的「內在心理面向」，但這個部份現在不是那麼重視；甚至有研究顯示：夢遊之個案如果合併情緒問題，先治療這個情緒問題六個月，雖情緒改善了；但夢遊並沒有進步。要注意的是有些精神科藥物會增加慢波睡眠，這原本是好事；但在會夢遊的個案可能會讓夢遊更嚴重。而且要注意夢遊個案比較會有甲狀腺機能亢進、妥瑞氏症候群(Tourette's syndrome）、偏頭痛與睡眠相關的呼吸問題。

要強調的是：夢遊不代表身體有什麼大毛病，只要這個夢遊沒造成什麼危險；是不用在意的。但要小心有時候會是另外一個毛病：癲癇。癲癇不只會全身抽筋與人失去意識，有時也會出現像夢遊這種複雜的行為。要區分這兩種狀況，可以從下面幾點：

發作時間：癲癇通常是在睡眠的第一期和第二期發生，而且整晚都有可能發作；夢遊發作的時段不同。
發作表現：癲癇通常會有尖叫與自動化行為（一種重複的行為表現，像機器運作一樣），夢遊很少如此。
會不會自己回床上：癲癇通常不會，夢遊會自己回去。
會不會醒過來：癲癇通常會醒過來（但發作完會有一段時間比較混亂），夢遊比較不會醒過來。

目前關於夢遊的治療研究並不多，一般是安排一些保護措施避免受傷；隨個案年紀增長而自行改善。有些個案是比較固定時間發作，可以考慮在發作前先把個案叫醒。藥物治療可以考慮BZD類的安眠藥，尤其是clonazepam(原廠叫Rivotril，利福全；還有三個台廠學名藥)；另外是傳統的三環抗憂鬱劑(這個副作用較大，並不推薦)。要注意的是：有研究顯示，部份夢遊的個案有睡眠時期的呼吸問題。這些問題沒有到像「睡眠呼吸中止症」那麼嚴重，甚至連打齁都不會；因此臨床上常被忽略。但只要這些呼吸問題處理好，通常夢遊相關的症狀也會改善。

夜驚(Sleep Terrors)

她和夢遊的關係很密切，但是更戲劇化、更像撞邪的情形。一開始是驚聲尖叫、帶著強烈的恐慌，然後是激烈的身體活動：可能會撞牆壁、到處跑；甚至跑到戶外去。這種情況很難安撫下來，要用限制的方式來處理有時反而會更嚴重。一般個案也不容易叫醒，對這些情況都不記得。和夢遊相同，這個毛病也是在兒童時期比較多；但在成人也比想像中的多；最高可以到一般成人的3％。最需要強調的，還是有這個狀況並不代表身體有什麼大毛病；其治療方式與臨床評估和夢遊類似。

小結

夢遊或其他的非快速動眼期睡中異常，雖然有時候看起來很恐怖；但其實不是什麼大毛病。所以遇到類似狀況時，要先排除其他問題的可能性；如果是單純的非快速動眼期睡中異常，那只要做好必要的安全措施即可。有時候，最重要的是給個案和家屬信心：這不是身體出大問題，隨著年紀增加大部份都會改善的！

不能忽視的腿部不安症候群(Restless Legs Syndrome)

2009-10-03T11:46:00.004+08:00

腿部不安症候群（Restless leg syndrome, 簡稱為RLS），聽起來像是一個很罕見的疾病；但她是一個很常見、很容易被忽略，會導致睡眠不好的問題。他在一般人口的盛行率，可以達到5到15%；但注意到這個疾病的人卻不多，難怪他會是目前嚴重失眠的主要成因之一。沒有做這方面的相關評估，任何睡眠治療的計畫一定不夠完整。

什麼是腿部不安症候群？

在1995年，國際腿部不安症候群研究團體（IRLSSG）制定了腿部不安症候群的診斷標準，並且在2003年進一步修正發表。他包含四大主要症狀，而且這四組症狀都要有才能下診斷。

一是有衝動和急迫感想動動腿，通常腿在動之前有一些不舒服的感覺。
二是這些腿部的不適或急迫感，會在休息的時候發生、或變得更嚴重（像是坐著或躺著時）。
三是這些腿部的不適或急迫感，在腿動一動後會暫時改善。
四是這些腿部的不適或急迫感，會在傍晚或晚上更嚴重；或是僅在傍晚或晚上發生。

還有三項補充的準則：
一是對多巴胺相關的治療有效。
二是會有週期性的腿部活動（periodic limb movements, PLMS）。
三是有此毛病之家族病史。

其他相關特徵：
＃雖然可以在任何年紀發生，但還是以中年或老年人居多。
＃大部分的個案，這些症狀會越來越嚴重。
＃有些個案可能會有周邊神經或神經根病變。
＃有些個案之含鐵蛋白（ferritin）會下降。

什麼人比較容易有腿部不安症候群？

除了前面提到有家族病史，以及年紀大以外；還有哪些狀況會讓你比較容易有這個毛病呢？以性別來說，女性的風險較大。有下列情形風險也比較高：一是缺鐵、二是懷孕、三是晚期腎病（ESRD）。

要注意的是：雖然缺鐵很重要，但大部分個案其缺鐵的程度不會引發貧血；在臨床上也容易被忽略。所以每個下肢不安症候群的個案，一開始都應當驗一下含鐵蛋白（ferritin）。

因為女性有此狀況的比率原本就較高，也有不少是在懷孕才第一次不舒服或症狀變嚴重；所以懷孕婦女對此要特別注意。

目前也有報告一些精神科藥物，包括：抗憂鬱劑，抗精神病藥物或鋰鹽可能誘發或加重RLS；若有此情形，需考慮換藥。

腿部不安症候群的其他特色

這些下肢的不舒服，有時很難形容；通常覺的是在很深的位置，可以說是『越怪越像』。一邊或兩邊都有可能發生，也包括腳踝或膝蓋等部位。這些不舒服會有週期性，通常是在凌晨到半夜四點最嚴重。有的個案會以痛為主要表現，甚至被誤以為是慢性疼痛的問題；吃一堆止痛藥卻效果不好。

除了下肢以外，當這個毛病變得更厲害；上肢也會受到影響，約一半的個案會如此。

也是會亂動的PLMS

前面提到的動動腿，基本上還是自主的行為；在腿部不舒服時主動去做得。而週期性的腿部活動（periodic limbic movements, PLMS）則是不自主的腿部運動，他可能在白天清醒或晚上睡覺時發生；確定是否為此症狀需要肌電圖的檢查。大約有八成的RLS個案會有此症狀，而且他的表現與嚴重度在同一個人身上也可能每晚差很大。

腿部不安症候群是什麼原因造成的

關於致病機轉的研究還不是很豐富，目前以多巴胺（一種神經傳導物質）A11細胞群最被重視。主要是因為促進多巴胺的藥物對治療這個毛病有效，而多巴胺A11細胞群是唯一出現在脊椎的多巴胺相關細胞。而且腿部不安的症狀有明確的日夜周期性，多巴胺A11細胞群也剛好離控制生理時鍾的區域很近；更顯示出其重要性。也有研究顯示褪黑激素在個案症狀開始變嚴重前會先有變化，代表其對症狀的日夜周期性有影響；這部份可能和褪黑激素會抑制中樞多巴胺生成有關。

如何治療腿部不安症候群？

和針對機轉得研究相比，這幾年關於治療的研究是更為蓬勃發展；有越來越多的結果發表。在非藥物治療方面，目前一些研究顯示單純的非藥物治療效果均不好；當中『睡眠衛生』被認為是最重要的。藥物治療可以分為鐵劑補充多巴胺促進藥物鴉片類藥物苯二氮平類（Benzodiazepines，簡稱為BZD)藥物抗癲癇藥物。

以鐵劑補充來說，只有對缺鐵的個案有效；一般是當含鐵蛋白（ferritin）低於50 ug/L就算（正常範圍：20-400 ug/L），目標是維持含鐵蛋白在中等程度；每三到六個月要追蹤一次。不建議不確定個案是否缺鐵前就預防性投藥，因為口服鐵劑可能會造成腸胃不適或便秘。一般鐵劑是空腹吃吸收比較好，但如果腸胃不適很明顯；就改成飯後吃。

多巴胺促進藥物

她算是目前治療RLS的主流，主要是一些原本用來治療巴金森相關疾病的藥物；有幾個藥物已經正式拿到治療RLS的認證。一般是在接近症狀變明顯前給藥（所以一開始是在睡前給），也要注意藥效持續時間的問題；如果藥物作用時間太短，變成睡到一半藥物失效導致症狀復發而醒過來；會很不舒服。使用這些藥物要特別注意症狀增強（augmentation）的問題，也就是一些不舒服變得更早出現、更嚴重而且影響的範圍更廣。傳統的levodopa有此狀況的機會最高甚至到40%，使用劑量越高風險越大。如果相對不嚴重，可以早一點（如傍晚）就先給一次藥物；若症狀很厲害，建需要換別的多巴胺促進藥物或其他不同作用機轉的治療。

其他治療藥物

鴉片類藥物是比較敏感的藥，加上目前對其治療效果的研究也不是很多；所以她是保留給症狀很嚴重、對其他治療無效或副作用無法承受的個案。目前的結果顯示：除非此個案本來就有物質濫用或依賴的問題，不然對鴉片類治療上癮的機會不大；但要小心其可能惡化睡眠呼吸中止症。

在原本就常用的安眠藥BZD類來說，clonazepam （原廠叫Rivotril，利福全；還有三個台廠學名藥）是被研究最多的；其他的BZD藥物資料就比較少。

抗癲癇藥物有三個被認為對RLS有幫忙，一是gabapentin（原廠叫Neurontin，鎮頑癲；還有四個台廠學名藥）、二是valproic acid（原廠叫Depakine，帝拔癲；還有十多個台廠學名藥）、三是carbamazepine（原廠叫Tegretol，癲通；還有五個台廠學名藥）。當中以gabapentin的證據最多，而後面兩個也是精神科常用的情緒穩定劑。

小結

腿部不安症候群是臨床上很常見，也非常容易被忽略的毛病。現在已經有許多治療藥物可以選擇，雖然稱不上是完美；但已經足夠幫助許多個案大幅改善其睡眠與生活品質。如果你有類似的困擾，記得在就診時要告訴醫師；讓他協助你安排適當的檢查與後續治療。

也是火紅的認知行為治療(CBT)

2009-09-27T13:36:00.010+08:00

除了藥物和睡眠衛生以外，還有其他方法可以改善睡眠嗎？雖然藥物治療有相當的安全性，有不少人還是希望少用藥物。在非藥物治療的第一把交椅，就是認知行為治療（Cognitive-Behavior Theapy）；簡稱為CBT。幾乎所有的睡眠治療指引，都把她列為第一線治療；她有什麼神奇的魔力嗎?

CBT是什麼？

認知行為治療從字面上來看，有『認知』與『行為』兩個部分；簡單來說就是從這兩個主軸去分析：失眠相關困擾的背後，有沒有什麼固定的模式；再進一步調整與改善這些模式，困擾自然會改善。這種治療方式除了用在失眠，也運用在憂鬱症與焦慮症的改善；都被證實有療效。他和傳統的心理治療相比，需要的治療時間較短；對症狀改善的火力也比較集中，是因應現代社會的一種新治療型態！

CBT的治療目標

他最主要是針對是讓失眠持續不會好、變慢性化的『延續因子』（請參考『再看失眠』）。共有以下幾個治療目標：調整不當的睡眠習慣，規則睡與醒的時間，改善對於失眠的不當想法，減低各個層面的高警覺狀態（請參考『再看失眠』），不因失眠治療過程的挫折而失去信心，預防復發。

行為治療

行為治療可分為三個層面：刺激控制，睡眠限制，放鬆訓練。『刺激控制』雖然聽起來很炫，其實就是在『睡眠衛生』提過的：『臥室儘量單純化：除了睡眠與性外，其他的活動越少越好』，與『如果躺了半小時還沒睡著，不要勉強自己躺在床上』。她主要是想重新建立＂床＂和＂睡眠＂的連結，看到床就自然會想睡。反之，如果建立了＂床＂和＂翻來覆去睡不著＂的連結；那要睡好就很困難。

『睡眠限制』也是承接『刺激控制』的概念，要減少在床上＂翻來覆去睡不著＂的時間。先界定『睡眠效率』：也就是［實際睡眠的時間］／［躺在床上的時間］。如果他原本可以睡八個小時，現在只能睡六個小時；那他就改成只在床上躺六個小時。若這個星期他的『睡眠效率』大於90%，那下個星期每晚就可以在床上多待15到20分鐘；以此每個星期再重新評估一次。如果『睡眠效率』小於80%，那下個星期每晚在床上就要少待15到20分鐘；目標是維持『睡眠效率』在85%。要注意的是：床上時間最少不能低於五個小時，而且若個案有躁鬱症或太嚴重的日間嗜睡；也不能採用此方法。

『放鬆訓練』包括自主神經與認知兩大層面，自主神經系列包括：漸進式肌肉放鬆、生理回饋等；認知系列包括：想像訓練與禪修等。這些技巧都需要訓練與每天練習，所以很難有立即的效果。

認知治療

不合宜的想法與信念，常讓一些不適當的行為更惡化；或是讓行為的改變很困難。認知治療，就是要先辨識這些不合宜的認知內容；進而提供可以替代的詮釋或正向思考。她包括要修正五項錯誤認知內容：

一是認為造成失眠的原因都是外在的，如果外在的因素沒有消除；失眠就不會好。

二是把失眠的影響看得太嚴重，一晚睡不好就有很大的影響。

三是不切實際的睡眠期待，要求自己的睡眠『太正常』；像一定要睡滿八個小時。

四是覺得失眠已經完全失去控制，絕對不會好。

五是用錯誤的方法來促進睡眠。

CBT有沒有效

目前的研究顯示：CBT在治療時和使用安眠藥的效果相當，但在治療結束（或停藥）後；睡眠能夠維持的比率較高，持續的時間也較長。如果併用CBT和藥物治療，有些研究也顯示效果更好；有的研究則持保留態度。但藥物合併CBT治療會是一個重要的發展方向：一方面是在一開始就可以考慮『有需要再吃』的藥物治療模式（請參考『再看慢性失眠與長期使用安眠藥』）加CBT；另外就是在長期用藥的減藥或停藥過程中，用CBT讓整個過程更平順。

但CBT需要有老師可以教、個案願意學，更需要足夠的練習，並不是那麼容易上手。但在CBT的各項技術中，以『刺激控制』的效果最好；這是比較簡單，又容易施行的好方法，一定要把她加入你的失眠治療計畫中喔^_^。

小結

認知行為治療已經被證實是有效的失眠治療方式，如果你想用非藥物治療；她絕對是首選。但她也需要認真學習與練習，不是一蹴可及。更重要的是藥物與非藥物治療間不是互相排斥，而是應當相輔相成。又要再次強調『個人化治療』的重要性，應當視你的需要；選擇最適合的治療模式，並定期檢討修正。

又，目前提供認知行為治療的單位，可以參考此『政大睡眠實驗室』的網頁。

北區
台北榮總精神部
台大醫院神經部
台北醫學大學附設醫院睡眠中心
三軍總醫院精神部
行政院衛生署桃園療養院臨床心理科
國軍北投醫院心理科
國泰醫院精神科
長庚醫院睡眠中心
新光醫院睡眠中心

中區
中國醫藥大學附設醫院精神科
彰化基督教醫院精神科
中興醫院睡眠中心

南區
國立成功大學附設醫院精神部
高雄凱旋醫院臨床心理科
義守大學附設醫院睡眠中心

東區
慈濟醫院身心科

政大的楊建銘老師是這方面的專家，許多他訓練出來的專業心理師已經在全台各地服務；大家也可以多上他們的網頁，得到更多相關資訊。

慢性失眠(chronic insomnia)與長期使用安眠藥

2009-09-24T22:31:00.003+08:00

前面很多文章都強調：失眠最怕慢性化，安眠藥最怕長期使用！但很尷尬的是，在真實世界裡：失眠很容易慢性化，安眠藥常常會用很久。以美國國家衛生研究院(NIH)在2005年召開對成人失眠的共識會議資料：有三分之一的美國人有睡眠困擾，有十分之一的美國人慢性失眠；以此推算失眠的人約有三分之一會慢性化。美國一項1998年的研究也顯示：有三分之二的安眠藥，是開給慢性失眠的個案；而他們平均使用安眠藥至少五年。『慢性化』是我們處理失眠最困難，也無可迴避的挑戰。

研究與現實的落差

主要的落差是：目前的臨床試驗最長是做半年到一年，在這個階段通常都很有效；沒有明顯的副作用，不會變笨、也不會上癮；但繼續吃變數就很大。尤其是BZD類的藥物，在二到四個星期後可能就有耐受性；很多治療指引只建議使用四到六個星期；和用年來計算的長期用藥相比是差很大。所以以往美國FDA核准安眠藥上市時，都強調只能『短期使用』。但他們也意識到失眠是一個慢性的問題，如果藥物仿單的建議很保守；但大部份的人不是這樣用，那反而讓個案暴露在更高的風險當中。所以他們一方面要求新藥申請上市時要有更多長期的資料，另一方面在2005年核准三個新安眠藥[註一]時也首次不再強調只能短期使用；而是視醫療需要決定使用期間。

2004年在美國精神醫學會期刊（American Journal of Psychiatry）有一篇評論也呼應這樣的趨勢：他把失眠與憂鬱症互相比較，強調有非常多的證據顯示：憂鬱症需要長期的維持治療（這已是黃金標準）；失眠應當也是。對於長期服用安眠藥之副作用，他一方面提出一些不同的研究結果（如：也有研究顯示BZD對記憶力的影響是可逆的）；另一方面也強調：使用安眠藥的人，不應當和一般人比；而是要和沒有治療的失眠個案比才對。也就是就算長期使用安眠藥有負面影響，但未治療的長期失眠傷害更大。

阿達瑪醫生不打算、也沒必要在這裡選邊站，但我覺得這是一個好的趨勢。以前比較是鴕鳥心態，對這臨床常見的困境有些被動與視而不見；現在是比較積極去面對這個問題，如此才會有真正的進展。

有需要再吃與每晚吃哪個比較好

因為長期持續使用安眠藥的可能風險，另一種服藥方式也慢慢被重視：就是『有需要時再吃』。在1996年世界衛生組織就指出："有需要再吃"是解決目前臨床困境的可能方法，需要更多的研究；但這個領域的資料相對還是比較少。會考慮用這種方式，是因為每天吃比較容易發生『依賴』；而且如此可以增加個案的信心：我不是被藥物控制，是我在控制藥物。在後續減藥時，也比較不會執著於『沒有藥不能睡怎麼辦』？

目前最清楚的整理是在2006年發表於Sleep Medicine的一篇評論：檢視了七個比較嚴謹的大規模研究，共包含了6197名個案。主要結果：對於原發性失眠，有需要時再吃使蒂諾斯和持續吃；臨床效果差不多，都比吃安慰劑好。但要注意：這些失眠個案，都是原本沒服藥的；而不是從長期每晚吃改成有需要再吃。而且這些研究追蹤的時間也不長，最長只有12個星期。也有幾個小規模的研究，顯示兩種不同吃藥方式對睡眠檢查的結果沒有影響。

『有需要再吃』可分成幾種方式來做。一是照表操課，固定一個星期哪幾天吃；哪幾天不吃。二是半自主管理，決定一個星期最多吃幾顆；每晚再決定要不要吃（什麼時後做決定也是學問，是要在當晚的固定時間點；或是隨時做決定）。三是完全彈性，每天晚上再做決定。哪一種比較好？目前沒有足夠的資料，但應當由醫師與個案討論後；選擇個案覺得最能夠符合他需要、最方便執行的方案。在施行一段時間後，再討論要繼續或改成其他的方式。

小結：沒有完美的方法，但有相對比較好的

再次強調『個人化治療』的重要性，每個人都有獨特的需求與狀況；沒有一種治療方式是最完美的，但可以找一個相對比較好的。尤其是每個人在不同時期，睡眠的困擾也會改變。有研究顯示：僅僅四個月的追蹤，就有約八成的個案其睡眠困擾有改變。如果你是單純的原發性失眠，也不是每晚都睡不好；有需要再吃的模式會很合適。但如果是長期天天失眠，對生活品質的影響大；應當要先每晚吃。我們有至少半年的時間（目前臨床研究吃半年到一年是都很ok），來做其他的調整與準備。如果你已經長期服藥，更不要貿然停藥；而是要先檢視目前的狀況。若已經相對身心安適，可慢慢減藥。當情況還是不好，要先把干擾因素處理好；相對身心安適後再減藥。如果已經藥吃過量或效果不好，也不用執著於這個藥；可以換藥與處理干擾因素。

[註一]包括我們在『不只是失眠而已之七：下一個明星是ramelteon或Stilnox CR？』提過的ramelteon與stilnox CR，以及類似宜眠安的eszoplicone。

下個明星是ramelteon或Stilnox CR？

2009-09-23T11:31:00.004+08:00

如前面一系列文章所說：現在主流的安眠藥都有一些缺點，那我們有其他的選擇嗎？有兩個方向可以考慮：一是本來用來治療其他問題的藥物，二是新的安眠藥。新藥以2005年在美國上市的ramelteon與使蒂諾斯的長效劑型為代表，前者是一個褪黑激素接受體的促進劑（台灣目前還沒有）。

不是安眠藥的助眠劑

這也分成兩類：一是非精神科的藥物，通常是一些成藥；以抗組織胺為代表。另外是具助眠效果的其他精神科藥物：包括某些抗憂鬱劑、抗精神病藥物或是情緒穩定劑。以前者來說，雖然他有些是成藥；但不代表真的比較安全（有研究顯示其對隔日白天的影響比一般安眠藥還大），而且療效不穩定。其他精神科藥物主要是做為『治本』的治療；若原本就需要她來處理其他精神狀況，順便加強安眠效果也不錯。但很多精神科藥物之助眠效果也是來自類似抗組織胺的效用，要把她們當做主要治療失眠的藥物也不恰當；尤其是她們對原發性失眠的療效也不會比一般安眠藥好。這些非安眠藥的助眠劑，最大的好處為：她們造成依賴的風險比較低。如果是很容易對一般安眠藥嚴重成癮的人，才需要考慮以此做為主要的藥物治療。

使蒂諾斯有升級版？

這個升級版的使蒂諾斯，其實主要成份都一樣；但是藉由改變劑型的方式讓藥物在體內緩慢釋放（有百分之六十是一開始就釋放，其他會慢慢來）。類似這樣改變，有可能讓一個藥的臨床狀況差很大。一個理想的安眠藥，應當有三大要件：生效的速度快、持續的時間夠、起床前藥效要退得快；也就是要能夠：快熱、持久與說停就停。可以先看下面這幾個圖

～引用自Milton K. Erman. (J Clin Psychiatry 2006;67[suppl 13]:9–12)

這是半衰期一小時之安眠藥在體內濃度變化。橫軸是時間，縱軸是濃度；虛線是假設有助眠效果的最低濃度（大於她才有效）。

～引用自Milton K. Erman. (J Clin Psychiatry 2006;67[suppl 13]:9–12)

這是傳統使蒂諾斯的圖形，半衰期是二到三小時；所以她有效的時間是六到七個小時。

～引用自Milton K. Erman. (J Clin Psychiatry 2006;67[suppl 13]:9–12)

這是最理想的安眠藥，符合：快熱、持久與說停就停，但恐怕只有天上有。

那昇級版的使蒂諾斯又如何呢？

～引用自Milton K. Erman. (J Clin Psychiatry 2006;67[suppl 13]:9–12)

上面的圓圈是舊款的使蒂諾斯，方塊是昇級版的。我們可以看到昇級版的比較像是一個高原，也比較接近上面『神之安眠藥』的型態。

所以學理上升級版的使蒂諾斯可以讓她的效果更持續，使她不只是幫助入睡；也可以維持睡眠。目前的研究也顯示：升級版也不會比舊版有更多的副作用。看起來是一個有潛力的藥，只是目前有的醫院並不多；相信再來會迅速普遍。

ramelteon和褪黑激素大不同

褪黑激素在『人為什麼要睡覺之四：睡與醒之間』介紹過，因為她在美國是列為食品；很多保健食品以她為主打；有人去美國也把她當特產來回饋親友。但她到底有沒有效目前爭議也很大，英國重量級期刊BMJ在2006年有一篇統合分析（meta-analysis：將過去許多相關學術文章之結果，重新做系統化的分析）顯示：她對非原發性失眠療效並不佳。同一位作者在當年發表的另一篇統合分析也顯示：褪黑激素在原發性失眠的療效也不明確。雖然有人評論療效不佳可能是來自：過低的劑量或不正確的使用時間；但看來褪黑激素不會是一個很方便就能明顯改善睡眠的產品，雖然她短期使用已經被證實安全。

雖然褪黑激素的效果不好，但感覺很像的褪黑激素接受體促進劑：ramelteon療效卻很被肯定，更重要的是：她是美國第一個核准的『非管制藥品』之安眠藥。可惜的是：雖然她對促進入睡很有幫忙，卻無法協助維持睡眠。在副作用方面，她可能會影響到其他內分泌系統；導致睪固酮下降與泌乳激素上升。而且她在肝臟主要是經由CYP1A2這個酵素代謝，所以併用會影響此酵素的藥物（如：一些抗黴菌的藥）要小心。雖然先強調了副作用，但其實她的安全性也是被證實；而且美國FDA在核准她時也沒有像過去一樣強調『只能短期使用』。

小結

過去幾乎每二十年安眠藥就會有新進展，有作用機轉比較不同的藥物上市；如ramelteon和過去的安眠藥在作用上是完全不同。這是一件好事，因為睡眠本身很複雜；不太可能有一類藥物可以處理所有的問題。有越多且越廣的武器可以選擇，比較『個人化』的治療才有可能實現。

使蒂諾斯(Stilnox)有多厲害

2009-09-21T23:36:00.005+08:00

使蒂諾斯（Stilnox，zolpidem）是知名度很高的安眠藥，她的使用率很高：在2004年開始就是鎮靜安眠藥的第一名，2007年一年使用zolpidem的量為一億三千多萬顆；是2003年的2.17倍。她的快速成長，讓台灣光是學名藥[註一]就有13種；健保局也特別重視這個藥的處方規範[為pdf檔案，註二]。她真得有那麼神奇嗎？

選擇性BZD類接受體促進劑（Non-BZD ）簡介

如在『破除安眠藥的迷思（BZD介紹）』中所說的，使蒂諾斯是屬於選擇性BZD類接受體促進劑（Non-BZD ）的一種。BZD是作用在GABA-A receptor上，她是一個複雜的結構；BZD幾乎全部都會影響到。而使蒂諾斯這一類[註三]是作用在這個結構上比較侷限的地方，所以影響範圍小而藥性單純。

這一大類主要有三種藥物：一是使蒂諾斯，藥物半衰期[註四]約3個小時；二是宜眠安（Imovane，zopiclone），藥物半衰期約5個小時；三是zaleplon（原廠商品名Sonata，台灣未上市但有台廠），藥物半衰期約1個小時。當中使蒂諾斯與zaleplon作用在同一個alpha-1 receptor，而宜眠安的機轉比較不一樣。

使蒂諾斯是不是特別容易上癮？

每隔一段時間台灣就會有安眠藥濫用的新聞：不管是一天吃幾十顆、有人一年領9526天份的安眠藥，看起來都很聳動；使蒂諾斯常是當中的主角。但就像1960年代上市的BZD因為比舊的不易成癮而成為主流，使蒂諾斯的崛起也和她比BZD更不會成癮有關。已經有許多研究證實使蒂諾斯這一類的藥物較不會有戒斷或反彈的症狀，也不易產生依賴。更有研究顯示：可以用宜眠安（使蒂諾斯也有，較少）做為依賴BZD失眠患者之替代治療，而且這134名個案在換成宜眠安一到兩個月後完全停藥；當中有五分之四可以持續一年不再使用安眠藥。

所以就學理與臨床證據而言，使蒂諾斯比BZD類的安眠藥不容易上癮。雖然使蒂諾斯成份安眠藥大幅增加，但BDZ藥物處方也同時減少；相對算是合理的趨勢。但如果輕忽這個問題，他可能就會變得嚴重。健保資料更顯示：其實是一群少數人（3.37～5.59%），用掉了大量的藥物（約41.36～48.79%）。這也符合使蒂諾斯劑量超過四顆半（45mg）後濫用風險增加之研究結果。所以我們要守住那條劑量的紅線：一般是半顆到一顆，最多二顆；再不行就加其他藥物或換藥，才不會一發不可收拾！

使蒂諾斯會造成夢遊與失憶症？

無論吃哪一種安眠藥，共同的建議為：吃藥後就上床休息，不要再做其他事。因為藥效不一定在什麼時候發作，於那個將睡未睡、模模糊糊的階段；容易出狀況：會說一些話、做一些事，但醒來後完全不記得。如果是這一類的『失憶症』，每一種安眠藥都有可能發生；目前也沒有證據顯示使蒂諾斯特別嚴重。或許是因為吃使蒂諾斯的人原本就多，所以由使蒂諾斯導致的個案也比較多。由此我們也知道在『人為什麼要睡覺之四：睡與醒之間』所提過的：睡與醒之間能快速轉換很重要。

夢遊會是一個問題，因為她是比較無法預防的。國內高醫的一項研究：回顧255位使用使蒂諾斯的個案，當中有13位（約5%）報告有類似夢遊或其他睡眠時的異常行為。國外則是在1995年有1972位個案之研究，發生此異常的比率為1.1%。兩者之差異可能來自：國外的研究不是以這個症狀為主要議題，可能會低估。台灣的研究雖排除了同時使用BDZ安眠藥的個案，但並不禁止使用其他精神科藥物；大部份產生異常行為的個案也有睡眠問題以外之精神科診斷。劑量高低在這方面影響似乎不大。

更重要的是：一項在2002年對5名個案之長期追蹤顯示：他們全部都有其他睡眠相關的問題，如：腿部不安症候群、睡眠呼吸中止症或是原本就會夢遊等。所以如果吃使蒂諾斯出現夢遊相關症狀，除了要考慮停藥與換藥外；也應當做更仔細的評估，排除其他睡眠相關問題。

至於使蒂諾斯長期吃會不會變笨？目前沒有像BDZ安眠藥一樣那麼大型的研究，所以還不是很清楚。

小結

使蒂諾斯就像是BZD的翻版，剛上市時和前一代相比有許多優點；所以成為新一代的明星藥物。在用多了與用久了以後，又發現許多狀況該處理。她當然不是完美的藥物，但也絕非一無是處的毒藥。還是如在『破除安眠藥的迷思（BZD介紹）』所說的：她是一個症狀治療的藥，是治療的一部分；而不是全部。只要適當的使用，搭配其他的『治本』調整；她絕對會是改善失眠的利器，而不是絆腳石。

[註一]原廠專利期過後，其他藥廠可以生產成份相同；但商品名不同的藥
[註二]主要是：『非精神科醫師若需開立本類藥品，每日不宜超過一顆，連續治療期間不宜超過6 個月』以及『對於首次就診尚未建立穩定醫病關係之病患，限處方7 日內安眠藥管制藥品』
[註三]很拗口，以前叫她們Non-BZD很簡單；但現在有其他非BZD的安眠藥，這樣叫就不是很正確
[註四]藥物在身體裡面的濃度變成原來一半所需之時間

破除安眠藥的迷思（BZD介紹）

2009-09-20T17:11:00.004+08:00

安眠藥大概是最讓人矛盾的藥物之一，失眠的人會需要她；但又會擔心一些相關的問題，像是『依賴』或其它的副作用：『變笨？』。要先提一個重點：目前的安眠藥和其他許多藥物比起來，相對是非常安全的。當然她也有一些比較獨特的問題要考慮，但只要適當的使用；可以將不好的影響降到最低。畢竟，使用藥物的目的是要減少不舒服；改善生活品質。如果為了她要多操很多心，那一定是得不償失。

藥物分類簡介

目前常用的安眠藥可分為三大類：一是苯二氮平類（Benzodiazepines，簡稱為BZD or BDZ)藥品：她在1960年代開始陸續上市。二是選擇性BZD類接受體促進劑（Non-BZD or BZRA，鼎鼎有名的使蒂諾斯就屬於這一類)，她在1980年代開始上市。三是其他類：有其他的主要用途，但也可以幫助睡眠的藥物（像：止鼻塞流鼻水的抗組織胺，或是有安眠效果的抗憂鬱劑或抗精神病藥物）。

有人會擔心：我吃的是安眠藥或鎮靜劑？安眠藥是不是比較重？其實一般我們說的鎮靜劑（或放鬆劑、舒緩劑），指的就是上面第一類BZD的藥物；因為她不只是助眠，還有許多其他的影響（下面會再提）；所以大部份的鎮靜劑都是安眠藥。而像使蒂諾斯等的選擇性BZD類接受體促進劑（Non-BZD ），她藥性比較單純；以助眠的效果為主。用『感冒』來比喻，BZD像是『斯斯』等的綜合感冒藥（所以感冒用斯斯、咳嗽用斯斯、傷風疲勞也用斯斯）；使蒂諾斯等Non-BZD就是只有『止鼻塞流鼻水』的單方藥物。

苯二氮平類BZD簡介

雖然她在1960年代就上市，但能雄據安眠藥市場那麼多年；一定有她的道理。她和更早的安眠藥相比，有兩大好處：安全（過量時致死率低，對其他身體機能的影響小）和成癮性低（這是和以前的比，當然現在我們的要求需更高）。目前在台灣，相關的藥物（包含不同成份，或是相同成分但廠牌不同）有數十種，甚至上百種之多。

BZD主要作用在GABA接受體上，而GABA是人體主要的抑制性神經傳導物質；所以她會有如上一段所提的多重功用。主要有四大功能：助眠、抗焦慮、肌肉放鬆與抗癲癇，所以每個藥都可以畫一個雷達圖（請自行想像VR快打的能力標示圖）；看那面面向強，哪個面向弱。所以哪一種藥比較好，要看能不能滿足你的需求。如果你很容易緊張又怕跌倒，那就應當選抗焦慮強而肌肉放鬆弱的。如果你容易全身緊繃或壓力性頭痛，選個肌肉放鬆強的會比較好；同樣的作用是『正』或『副』，有時會差很大！而且每個藥雖有大概的性質，但每個人個別反應也可能差很大；會需要花一些時間來調整最合適的藥與劑量。

以助眠的效果來看，可以用『發揮效果的快慢』（藥吃下去到生效的時間）和『效果持續的時間長短』來做分類；不同的失眠型態，可以依此來選擇藥物。另一個分類的方式是看效價（potency），如果A藥物要達到和B藥物相同效果所需的劑量比較低；我們會說A藥物的效價較高。我們可以看藥物一般一顆劑量的多少來做判斷，有的藥是0.5 mg一顆；有的卻是15mg一顆，很明顯前者的效價比較高。但這不代表前者比較『強』，只是藥物的性質不太一樣。一般來說：高效價的抗焦慮效果較好，但比較容易造成依賴；如果又是藥效短的更危險。

BZD會不會造成依賴

我們所謂的依賴，有幾個要素：一是『耐受性』，也就是越吃越沒效；本來吃一顆可以睡得很好，變成要吃兩顆。二是『戒斷』，就是持續用藥一段時間後如果突然停藥或減藥；會有很多不舒服（主要是緊張、焦慮與失眠），甚至是『反彈性』的；比治療前的不舒服還嚴重。三是『失去控制的行為模式』，也就是為了吃這個藥產生很多方面的負面影響；卻再所不惜。如果長期不當使用BZD，的確會造成這樣的問題；所以我們的確該小心，但也絕對不代表這個藥不能用。一般來說，效價越高、藥效越快與藥效越短的BZD越容易依賴。Halcion ；（酣樂欣，triazolam；或叫：安林 Arring、好安眠 Hauanmin、利眠 Lime）與Xanax（贊安諾，alprazolam；或叫：景安寧Kinax、安柏寧Alpraline、健得靜Gendergin）就是屬於效果好，其他副作用少；但容易依賴的代表。

BZD會不會導致變笨

這要分兩個層面來看：如果是藥效還在的時間（如半夜醒來，或是早上剛起床；藥效還沒退的時候），那一定會有影響；這是可逆的，可以用換藥、改變劑量或調整服用時間等方式來解決。長期使用方面，在2004年有兩篇統合分析（meta-analysis：將過去許多相關學術文章之結果，重新做系統化的分析）的文章發表；結果均顯示：長期使用BZD（以年為單位來計算，平均約用十年），會導致許多認知功能缺損；在停用後會明顯進步，但在大部分的測驗還是比一般人差。1995年也有一項追蹤18個病人的研究顯示，就算是低劑量也會有影響。

所以BZD最好不要長期使用。以阿達瑪醫生的觀點，她應當是『症狀治療』的藥物；也就是『治標』而非『治本』的藥物。除了少數原發性失眠外，大部分的失眠都有其他原因存在。所以BZD是協助我們先改善失眠患者的症狀，減少失眠對生活品質的干擾；也進一步增加對於『治本』相關治療的療效。就像肺炎的病人，除了給抗生素外；也要給止咳化痰的藥，不然每天咳個不同對生活品質影響很大；抗生素的效果也會打折扣。可是我們也不能只給肺炎病人止咳化痰的藥物，而不給抗生素。

長期使用BZD不能隨便停

如果你剛好是BZD的長期使用者，也請不要在看完這篇文章後就把所有的BZD完全停掉；這樣做成功的機率並不高。雖然長期使用BZD會有副作用，但長期失眠的傷害絕對是大得多！除非你已經睡得好，身心相對安適；不然不要急著減藥。減藥或調藥的秘訣只有一個字：慢！以一到兩個星期（或是以月）為單位，每次少四分之一的劑量；慢慢往下調。如果是容易產生依賴的藥，也可以先『慢慢』換到較不會產生依賴的藥；再『慢慢』停第二個藥。當然其他干擾睡眠的因子也要持續控制，整個過程才會平順。

衛生署在2007年公告了『苯二氮平類(Benzodiazepines)藥品用於鎮靜安眠之使用指引』[為pdf檔案]，大家也可以參考看看。裡面的內容大致上本文都已經提到，除了BZD可能的呼吸抑制問題與不能夠跟酒精併用未強調。

部落格架設心得與版權說明

2009-09-19T22:07:00.013+08:00

阿達瑪醫生第一次架設部落格，是很有意思的經驗。有一些程式碼與圖片等，是引用或沿用網路上許多高手的心血結晶；一併與大家分享。更要向他們致上誠心地感謝，請大家有機會參考他們的分享時；多留言回應，不要只把謝意藏在心裡。
(2010-08-01更新！！注意：blogger的內建功能日新月異，有些下面提到的功能已經內建或無法再使用。建議儘量使用內建的功能，以避免互相衝突)

＃部落格版型相關

版型template選擇：網路上資源很多，但有時候會有不相容的問題；找新一點得會比較好。可以參考：『Xavier 2.0 Blogger Template收集站』、『精選 Blogger Template 網站』或『Blogger Templates│2009年最新模板資源』。本部落格的模版是從『BTemplates』下載，並做一些修正。安心專線的圖，是來自『自殺防治中心』首頁。
增加推文按鈕：看到好文章大家都會想分享，分享過程是越便利越好。本站的推文按鈕與圖片是來自『新增Plurk、Twitter及Facebook推文按鈕>>0 與 1 謎詭世界』。
評價功能：這是blogger內建的功能，但常常會出不來。可以參考『Fun New Run High: [Blogger]新功能 : 加入反應(Reactions )按鈕一窺讀者的想法!』中的語法修正。也可以搭配上一篇推文按鈕的語法（兩個是放在前後），決定哪些是在首頁時就出現；或是點進去閱讀後才出現。
e-mail發佈功能：就是把文章轉寄到某人的e-mail，這也是blogger內建但常不見的功能；可以參考『Abin's Tech Note: 消失的圖示：快速編輯 (quick-edit) & 電子郵件發佈連結 (email-post)』中的語法修正。
文章最後更新時間：我覺得這是很重要的功能，在『Abin's Tech Note: 增加文章更新時間 (Show Post Update Time)』有很清楚的說明。

＃文章內容撰寫相關

不要用word檔案內容直接轉貼，這樣會增加很多不必要的網頁語法及錯誤。文字內容可以先轉貼到純文字，或是直接用G-mail的撰寫郵件來寫(可以順便用超多的表情符號)；再轉貼到blogger的文章編輯器上。
網頁連結在新視窗開啟：有時候在文章中我們會需要連結網站，blogger內建的方式是在同一個視窗開啟；不是一個很方便的做法。只要簡單修改html語法即可: 在連結後面，>符號前（也就是如範例中＠的位置）加上target="_blank"即可。範例： <a href=http://brain-doctor.blogspot.com/2009/09/blog-post_10.html ＠>
增加繼續閱讀功能：過去這也是很重要的hacks，網路上的討論與版本也很多。因應blogger也開放繼續閱讀功能，當然是挑這個最簡單的。在『小Ken思路不轉彎: [Let's JUMP!] 眾所期待，Blogger開放繼續閱讀功能』上有清楚的說明。我一開始遇到困難，是因為直接把word文件的內容貼到blogger的文章編輯器；出現很多亂碼。這個部份如前面所提修正過後就OK。
一般會利用blogger文章編輯器的撰寫功能來寫文章，但有時候排版就是會亂亂的。這時候可以進入修改HTML的版面，會發現有一些多的程式碼什麼的；從那邊整理起才會方便。
圖片上傳：利用blogger文章編輯器，直接插入圖片；是很單純的方式。她會上傳到google的網路相簿，新增一個以妳部落格為名之資料夾。
如果在blogger文章編輯器的撰寫功能下寫到一些像是或根本就是html語法的東東，系統會把她當做是html語法而容易出錯。這時候可以用像這樣的『轉換程式』，把原來的內容貼在上面；按下convert，就會出現可以直接寫在撰寫功能的內容。（她替換了一些關鍵符號）

＃留言管理相關

留言增加表情符號功能：因為重視互動相關的功能，所以一定要加上表情符號的功能。可以參考『如何在blogger留言區添加Yahoo表情符號？』或是『[Blogger Hack] 替Blogger的訪客意見加上有趣的Yahoo符情符號』這兩篇文章（大致上很類似）。安裝的位置兩篇都寫得有一點模糊（如果templates不同，html的語法就差很大），主要是把java原件放在幾乎是最後的</body>之前（這個容易）；那一堆圖的定義加在<b:if cond='data:post.embedCommentForm'>之後。
留言編號設定：請參閱『Abin's Tech Note: 增加文章留言回應的編號 (Show Comment Index)』這篇文章，語法和要輸入的位置都很清楚。
最新回應：這是一個很重要，但也很難搞得功能；網路上版本不少，但是了很多都不合用或失敗（感覺是和你原來的template很有關係，或許我不能用或不好用的；剛好很適合你）。

Blogger新增小工具中的Recent Comments，最容易安裝；但很不好用：更新慢，預覽不清楚。更重要的是：點了回應後不會跑到那一則回應，只會到那一篇文章；互動性不佳。
目前使用『堯@部落格: Blogger最新回應程式產生器(8/24/2007更新)』的版本，雖然舊；但是操作簡單：輸入部落格網址等條件，再將程式碼貼到在blogger網頁元素中新增的HTML/JavaScript方塊即可(記得HTML/JavaScript方塊之標題要留白，因為這組程式碼已經內建標題)。她是唯一在我的部落格可以正確跑到回應位置的hack。
功能最多的是LVCHEN 的『最新回應 2.0 來囉！』，不但功能強大；也提供了很方便的安裝方式。可惜在我的部落格仍有問題，而且讀取所需之時間稍長；故沒有使用。
『Blog語法研究室: 設定 Blogger 的『最新迴響』』也是利用Blogger內建的工具，使用方法很簡單；但在我的部落格工作不正常。
其他選擇還有：『Abin's Tech Note: 「最新回應」模組 (Recent Comments)』，我引用了好幾個這位高手的hacks；可惜這一個在我的部落格也是無法跑到正確的回應位置。

本部落格使用說明

2009-09-19T14:55:00.007+08:00

歡迎大家進入本部落格，希望裡面的內容可以給大家一些幫忙。使用自由度比較高的blogger，參考網路上相關的hacks或語法修改；就是想增加更多互動的可能。

I. 推薦使用瀏覽器：因為阿達瑪醫生原本就比較習慣使用Firefox，所以也是以她做為測試的基礎；所有功能之相容性均OK。可以參考她的中文網站。

Google的Chrome也很不錯，目前只有RSS的功能有問題；可以參考她的說明網頁。
Opera也還OK，只是速度比較慢；頓頓的。
IE問題真的就比較多，較不推薦！

II. 版面中間是文章區域，可點選文章標題或"閱讀更多"進入閱讀全文；若是從"閱讀更多"點進去，她會從"閱讀更多"以下的內容開始。

文章底部有評價選項，請大家點選；讓阿達瑪醫生知道修改與提升的方向。
接下來是推文/分享按鈕，以及用e-mail轉寄按鈕~~（最下面信封的圖案）~~有需要可以直接點擊。{2010-08-01更新：目前已內建此功能，整合e-mail在其中}
歡迎大家留言。可使用表情符號，請將圖案右邊的文字與代碼直接輸入即可(IE不適用)。這些表情符號在意見欄中還是文字與代碼的型式，在預覽時也不會出現；張貼意見後才會出現。 {2010-08-01更新：此功能已失效，待有內建此功能時再恢復}

III. 版面右手邊是關於個人與網站的介紹，包含門診與掛號相關資訊。

若要連結本站請使用本站之部落格貼紙。
右側欄下方還有關於文章之"最新回應"與推薦之相關連結。

IV. 版面左手邊有衛生署安心專線的電話號碼=『請幫幫，救救我』，由專業的人員提供24小時免付費之專業諮詢服務。有需要時請多加利用！

接下來是關於本站文章的搜尋與各種分類，協助你找到需要的內容。

也請大家多提供意見，不管是網站格式、文章內容、實際的經驗或有興趣的主題等；都很歡迎！

睡眠評估

2009-09-19T13:31:00.006+08:00

前面花了不少篇幅強調：睡眠是一件複雜的事，造成睡眠問題的原因很多。所以若睡眠不好去求醫，絕對不是吃個安眠藥那麼簡單。一個具有專業知識的醫生在面對睡眠困擾時，常會詢問下面的問題；才能找出癥結所在，對症下藥。（詳細資料可以參考台灣睡眠醫學學會的失眠問診指引[為pdf檔案]）

I. 澄清目前的睡眠困擾

睡眠困擾的本質為何－是『躺很久睡不著？』、『中間會一直醒？』、『很早就醒過來？』、『起床後一直覺得睡不飽？』......
睡眠困擾持續的時間－包括『什麼時候開始？』、『是一直持續，還是一陣一陣的？』
睡眠困擾的誘發因子－『睡不好之前有發生什麼特別的事？』、『睡不好之前生活有沒有什麼變化？』
睡眠困擾的病程－『睡不好會不會越來越嚴重？什麼時候開始變得更不好？在那之前有什麼不一樣的地方嗎？』
睡眠困擾的影響－『睡不好對你現在有什麼影響？』、『剛起床時沒精神，過幾個小時後是會比較好；還是越來越累？』
睡眠環境
其他相關症狀－『有沒有家人或同床的人說你在睡覺時有不一樣的地方？或抱怨過什麼？』

II. 原本的睡眠型態

原本是『幾點睡到幾點？』、『固不固定？』、『中間會不會醒過來？醒來幾次？起來做什麼？過多久可以再睡回去？』、『起床後在做什麼？』......
『有沒有睡午覺？什麼時候睡？睡多久？』
『放假會不會補眠？睡多久？』
『睡覺前大部份在做什麼？』

III. 如何對付睡眠困擾

『睡不好時你都怎麼辦？』、『你試過哪些方法來改善睡眠？』、『有看過醫生？吃過安眠藥嗎？是吃什麼藥？怎麼吃？效果如何？』
『你覺得是什麼原因讓你睡不好？』、『會不會很擔心？』

IV. 排除其他成失眠的原因

『睡不好會不會讓你的心情受到影響？』、『睡不好以前是不是心情就不太理想？』、『原本的個性是不是就比較容易緊張？』、『有沒有擔心或操煩什麼事情？』
『身體有沒有什麼內外科的毛病？』、『最近身體有沒有其他的不舒服？』
『有沒有固定在吃什麼藥物？或是中藥、健康食品？』
『有沒有抽菸或喝酒的習慣？』
『睡覺前腿部會不會很想動一動，不然很不舒服？』、『打呼會不會很厲害？』、『白天會不會突然很想睡？』

V. 睡眠日記

如在台灣睡眠醫學學會的失眠問診指引中第六頁的範例，可以比較有組織的紀錄相關狀況；面對上面那麼多問題才不會手忙腳亂，或是要臨時抱佛腳。
寫這個日記至少要持續一個星期，得到的資訊才會比較豐富。

VI. 睡眠檢查

標準的睡眠檢查為：多頻道睡眠記錄（Polysomnography），包括：腦電圖(EEG)、肌電圖(EMG)及眼電圖(EOG)等的記錄，以及心跳、呼吸、血氧、體姿、腿部肌電圖等相關資訊。做這個檢查需要到睡眠實驗室睡上一晚。
什麼要排睡眠檢查？一般是懷疑有其他睡眠疾病（如：睡眠呼吸中止症、週期性肢體抽動障礙、猝睡症），以嚴重的白天嗜睡為主要症狀或是對過去治療反應不佳之個案。
在台灣可以排睡眠檢查的地方，請參考台灣睡眠醫學學會的『到哪裡做睡眠檢查？』只是一般要等幾個月才有機會排到。

有需要大家也可以自我檢測一下，若有睡眠困擾要求診；也可以稍微準備一下或記錄下來，門診時才不會不小心漏掉重要的資訊。

再看失眠

2009-09-15T00:50:00.010+08:00

失眠的經驗每個人或多或少都有，在那個想睡卻睡不著的階段；實在讓人無奈。前面一系列文章已經提過失眠的普遍與嚴重性，接下來再看失眠的其他面向。

失眠與否不是看你睡幾個小時

除了在『不只是失眠而已之一：睡眠困擾簡介』提到：失眠的定義為無法進入或維持睡眠狀態，我們還可以把他看成：扣除掉其他干擾因素後，睡眠無法讓你在隔天感覺是充飽電的狀態（精神百倍啦！？）。在『不只是失眠而已之二：睡眠衛生』中也提過：不是每個人都需要每天睡七到八個小時。文獻上提到的睡眠時間正常範圍，可以從四小時到十個小時；而且和基因也有關係。有學者認為：如果你需要鬧鐘叫你起床，或是你在『促睡』的環境上會睡著；代表你的睡眠不夠。因為如果睡得夠，你會自然醒過來（尤其是『不只是失眠而已之二：睡眠衛生』中所強調的：要固定起床的時間）。像是無聊的演講、昏暗的燈光、飽食過後或長時間開車等『促睡』的環境，並不會真正導致睡眠；他只是讓我們的『想睡』更有機會表達出來！

失眠和精神疾病的關係

傳統上，一般民眾會擔心失眠久了導致精神疾病；醫學界比較擔心因為精神疾病導致的失眠（或是說：躲在失眠背後，導致失眠的精神疾病），研究的結果顯示：都對。失眠和精神疾病的關係是雙向的，會互相影響。除了在『不只是失眠而已之一：睡眠困擾簡介』提過：失眠的人有精神疾病的機率是一般人的4倍，而且失眠的時間越長；相關的風險越高，最相關的是憂鬱症。近一步分析失眠和情緒疾患的相關性顯示：41%的個案其失眠是在情緒困擾之前，29.4%的個案兩者是一起出現，28.9%的個案是先有情緒困擾後才有失眠。在復發的個案中，有56.2%的人是先出現失眠；情緒問題才復發。

失眠是因為持續性的高警覺狀態

也有越來越多的學者認為：失眠的是一種持續『高警覺』（hyperarousal）的毛病，所以他不只是晚上睡不著而已；而是全天24小時都有狀況。主要是因為：失眠的人白天也比較不容易入睡、全天的新陳代謝速度較快、壓力相關的荷爾蒙濃度較高、體溫比較高、心跳比較快，而且腦波也會有特別的表現。有時候我們會看到失眠的人明明有睡，他卻堅持自己沒睡；也是和這個高警覺狀態有關。

失眠的分類

主要有兩個面向來分類：一是失眠的持續時間，二是造成失眠的原因。以持續時間來分，可分為：『急性』（小於一個月）、『亞急性』（一到六個月）和『慢性』（大於六個月）。以造成的原因來分，可分為『原發性』和『次發性』；差別在於有沒有其它的問題導致失眠，像是：精神疾病、內外科疾病、酒精或藥物、其他睡眠問題等。

失眠的3P模型

這個3P模型，主要是解釋慢性失眠的形成；這3P分別是：Predisposing Factor（誘發因子）、Precipitating Factor（促發因子）和Perpetuating Factor（延續因子）。『誘發因子』並不是直接導致失眠的原因，而是造成失眠風險增加的一些長期特質。『促發因子』是導致失眠發生的原因，而『延續因子』是讓失眠持續不會好、變慢性化的原因。重點在於：常常導致失眠的『促發因子』已經過去了，但失眠還是沒有好；因為變成『延續因子』在主導失眠問題。如果沒有找出『延續因子』對症下藥，那相關的治療就會事倍功半！

睡眠衛生

2009-09-13T20:05:00.010+08:00

睡眠問題上百種，但要改善睡眠；最重要的方法只有一個：先改善你的睡眠衛生！就像如果都不認真正確刷牙，你的牙齒很難健康；雖然就算認真正確刷牙也可能牙齒不舒服。

幾個重要的睡眠衛生原則如下：

固定起床的時間：這是很重要但也常被忽略的原則。有些人會重視要固定上床睡覺的時間，但固定起床的時間是重要得多。如果前一天睡不好，最好是維持同樣的時間起床；不要睡晚一點或是在白天補眠，這樣到晚上自然會比較想睡。假日也儘量不要用睡得比較晚的方式來補眠。

早上可以出去散散步，接受陽光光照約十五分鐘。（如在『人為什麼要睡覺之四：睡與醒之間』中提過的：照光時間弄錯效果差很大）

儘量不要睡午覺：一方面補眠的睡眠品質不好（如在『人為什麼要睡覺之四：睡與醒之間』中提過的：睡午覺的時間是『內在想醒』程度越來越強的時段），另一方面常會影響到晚上的睡眠。

運動很好，但要避免在睡覺前激烈運動；至少要隔三個小時，最好可以間隔到五個小時。（要運動還是早上比較好）

在睡覺前4-6小時避免食用含咖啡因的食物。

在睡覺前避免喝酒或吃太多食物。

在睡覺前避免太刺激的心智活動。（所以看書或看電影要避免恐怖片或戰爭片）

如果躺了半小時還沒睡著，不要勉強自己躺在床上（通常是越躺越煩）；可以起來做一些其他的事（要離開床，最好也離開臥室），等到有睡意時再回去躺。

不是每個人、每天晚上都要睡到八個小時才夠，個別的差異很大。如果堅持『八』這個數字，會自尋很多煩惱。

睡覺時要避免噪音、光線和太極端的室溫。（尤其是不能太熱）

減少睡覺時的可能干擾。（如：會來搶枕頭的寵物）

臥室儘量單純化：除了睡眠與性外，其他的活動越少越好：如工作。

鬧鐘調好以後，要放在視線看不到的地方；不然睡不著時和他大眼瞪小眼，會更睡不著。（其他的時鐘與手錶亦同）

如果你有睡眠的困擾，請先檢視自己有沒有『不衛生』的地方；有時稍微調整一下，就有很神奇的效果喔！

我的部落格貼紙

2009-09-13T15:56:00.018+08:00

因為阿達瑪醫生的美工實力很弱，所以是用這個網站的樣板製作：http://www.imagechef.com/ic/product.jsp；再用photoshop做簡單的修改。因為版型的關係，刪掉了含ImageChef.com字樣的部份；請大家有機會也上她的網站玩玩看吧。

貼紙語法如下：

<a href="http://brain-doctor.blogspot.com/" target="_blank"><img width="請輸入想用的寬度" src="http://lh5.ggpht.com/_O-6N_emjs-Q/SqyliOE4OOI/AAAAAAAAEVY/uxJFc1rXcj8/s800/sticker-1.jpg" height="請輸入想用的高度"/></a>

請注意要修改"請輸入想用的寬度"與"請輸入想用的高度"這兩個地方喔！改成數字。

若是要用原來的大小(300x210)，也可以把[width="請輸入想用的寬度" ]和[height="請輸入想用的高度"]這兩個部份刪除掉即可~

因為我是部落格新手，所以特別囉嗦^_^

睡眠困擾簡介

2009-09-13T14:34:00.016+08:00

如在『人為什麼要睡覺』系列文章所說：睡眠不只是腦部休息而已，而是腦部用和『醒著』不同的方式來運轉。睡與醒之間，受到內外在因素的調控。只有在對的時間做對的事情，睡眠才會香甜；事半功倍。如果有一個環節出問題，那睡眠困擾就會出現！

睡眠困擾有幾種？

醫學上跟睡眠有關的診斷，快要上百種；主要可以分為四大類：

一是『嗜睡』－無法在白天（或是非睡眠時間）維持想要的清醒程度。

二是『失眠』－無法進入或維持睡眠狀態。

三是『生理時鐘問題』－在『睡眠恆定性』和『生理時鐘』間的互動出現問題（如：時差）。

四是『睡中異常』(parasomnia)－這個中文不好翻譯，是指在睡眠時發生的異常複雜行為。

睡眠困擾有多常見？

很常見！根據美國在1991的研究，有三分之一的美國人有睡眠的困擾；有9%的美國人長期失眠，雖後幾項大型研究也都有類似的結果。如下圖所示，睡眠困擾還是以失眠最常見（58%）。在失眠的困擾當中，較常見的是：起來後覺得還是很累（72%）、睡到一半醒來（67%）、醒來後沒辦法再入睡（57%）和入睡困難（56%）。值得注意的是：這些有睡眠困擾的人兩年後再追蹤，有85%還是有相關的問題；睡眠困擾還真是長期的問題！

～引用自Paul P. Doghramji. (J Clin Psychiatry 2004;65[suppl 16]:23–26)

睡眠困擾有多嚴重？

睡不好得不舒服，大家都有經驗；但她的影響比我們想像的要大得多！

失眠的人比一般人發生意外的機率：2.5到4.5倍。
開車的人若前一晚睡少於五個小時，比一般人發生車禍的機率：11倍。
失眠的人比一般人有其他身心科相關問題的機率：4倍。
估計在1995，美國因為失眠造成的直接支出：約140億美金。
失眠是老人家因跌倒受傷的主因之一。

而且失眠越久，影響越大→失眠最怕『慢性化』！

睡眠困擾難以啟齒？

雖然失眠是一個對個案有很大影響，且很長期的健康問題；但她並沒有被好好處理。原因之一是個案很少和醫師討論這個問題，很多人是靠自己解決。一項對一般美國民眾的調查顯示：約有四分之一的人在過去一年曾使用一些方法助眠：18%的民眾使用藥物（當中有57%是使用成藥），13%的民眾使用酒精。另一個研究如下圖所示：失眠的個案，只有5%會找專家討論問題，26%是因為其他不舒服看醫生時順便提到；69%是完全沒跟醫師提過。所以如果你有睡眠困擾，請和你的醫師討論；不用覺得不好意思。當然醫師們也該檢討：是不是給個案的時間太少、對於睡眠的專業知識不足或是能給個案實質的幫助不大，個案才會不願意提出睡眠的問題。

～引用自Larry Culpepper. (J Clin Psychiatry 2005;66[suppl 9]:14–17)

睡與醒之間

2009-09-10T23:10:00.010+08:00

『睡著』看似簡單，卻是一件很神奇的事。她發生的速度很快，像開關一樣按一下就過去了！但在晚上睡不著時，怎麼樣也找不到那個開關；白天睡魔來襲時，卻是擋也擋不住。所以要了解睡眠，不只是要了解『睡著』以後的事；也要了解『如何保持不要睡著？』以及『兩個階段的轉換如何順暢與穩定？』無論在那個階段，如果一直開開關關（睡睡醒醒）；大概是最痛苦的。

睡與醒的轉換受到哪些因素影響？

～引用自Gary S. Richardson. (J Clin Psychiatry 2005;66[suppl 9]:3–9)

主要是受到『睡眠恆定性』和『生理時鐘』的影響。『睡眠恆定性』我們都有經驗：如果前一晚睡不好，今天就會比較想補眠。在上圖中上面的向下箭頭，代表累積想睡的程度；箭頭的連接線越長，代表程度越強。所以『想睡』在早上九點時最少，隨著時間慢慢增加。下面則是『生理時鐘』的影響，向上箭頭是代表想醒的程度（或是抵抗想睡的能力）。以早上九點為例，那時候想醒的程度很低；如果睡眠需求高，很容易就會打盹。（上圖因為當時想睡的程度也低，所以不會睡著）再以上圖的晚上九點來看，雖然想睡的程度強烈；但想醒的程度也很強，所以不會睡著。等到想醒的程度明顯下降（可以看到那個下降的幅度很陡），才會容易睡著。

有學者認為：睡眠時間的長短，和『生理時鐘』比較相關；睡眠品質的好壞，和『睡眠恆定性』比較相關。所以值夜班的人，雖然醒著的時間比一般上白班的人長；但他們的睡眠時間會比上白班的人短，就是受到『生理時鐘』的影響。所以當『想睡』與『想醒』的變化可以配和時，我們就能夠入睡得輕鬆也睡得好；若任一個環節出問題，我們的睡眠就會受到影響。

補眠該怎麼補？

如上面所說，我們會有內在『想醒』的節奏；如果你在下午三點睡午覺補眠，那效果一定不好；因為想醒的強度會越來越強。最好的方式，還是撐到晚上九點以後才會事半功倍。

生理時鐘的調整

生理時鐘是我們內在的節律，對於突發性的環境改變；她能夠維持穩定性（我們所說的時差，就和這個有關）。如果沒有任何外力的介入，她一般的週期是比24小時還長一些；所以我們想睡的時間會越來越晚。但大部分的人還是可以配合24小時的生活型態，主要是我們每天會靠『光照』來校正我們的生理時鐘。大概的機轉如下：光線→活化SCN（一種神經核，也是所謂的生理時鐘所在）→再經由其他腦部構造來調控睡眠相關的系統。

～引用自Gary S. Richardson. (J Clin Psychiatry 2005;66[suppl 9]:3–9)

上面這個圖是代表光線對睡眠週期的影響：曲線往上是代表睡眠週期提前（從晚上十點想睡變九點），曲線往下是睡眠週期延後（從晚上十點想睡變十一點）。如果在中午的時候照光（A點），那對睡眠週期不會有影響。如果是在天黑後沒多久照光（B點），那睡眠週期會延後。若是在黑夜的後期才照光，那睡眠週期就會提前（C點）。在不同的階段照光，效果差很大！

褪黑激素的影響

『褪黑激素』算是小有名氣，也有一些健康食品是以這個為號召；但她不是美白產品喔！她是由松果體所分泌的荷爾蒙，且其分泌主要由前面提到生理時鐘SCN來調控。褪黑激素也會對SCN負向回饋，抑制SCN的活性。她主要是在夜晚分泌，而且對光線非常敏感。如下圖所示：原本的分泌在午夜後達到高峰，如果給光線照射；會迅速下降。但光線拿掉後，又會變原來的曲線；顯示內在調控的重要。

～引用自Gary S. Richardson. (J Clin Psychiatry 2005;66[suppl 9]:3–9)

把褪黑激素的影響放進去我們之前的圖，就會變成下面的狀況。目前認為褪黑激素對睡眠的影響，主要是讓『想醒』的曲線下降幅度變快，讓清醒與睡著之間的轉換加速（也就是我們前面說得按下開關）。另一方面，褪黑激素對於睡眠週期的影響；和光線大致相反：是在天黑後沒多久給褪黑激素，那睡眠週期會提前。若是在清晨給褪黑激素，那睡眠週期延後。在不同的階段給褪黑激素，效果一樣是差很大！

～引用自Gary S. Richardson. (J Clin Psychiatry 2005;66[suppl 9]:3–9)

夢的解析

2009-09-08T10:22:00.011+08:00

在睡眠的各種元素中，沒有比夢更讓人好奇的！為什麼我們會做夢？她可以預測未來嗎？

夢是可以解的嗎？

大部分的人都聽過佛洛伊德，也都聽過他的大作：夢的解析（出版於1900）。〔插播〕「解夢」也出現在許多文學作品或宗教活動中，但這背後有沒有科學的基礎？『預測未來』就先不談了，目前的科技無法針對這個部份做實驗。

首先我們看看夢有什麼特色？

夢的內容會有很多過去記憶的片段，在人、事、時、地、物做重組。
通常上半夜的夢較短，比較沒有劇情。下半夜的夢比較長，劇情也比較豐富。
夢的劇情：常是在夢中演得很順，一切都那麼『自然』。醒過來時回想才發現是那麼不可思議，完全不合邏輯或脫離現實。
如果不是剛醒來就馬上紀錄，夢的內容常會忘記。

那現在的科學是怎麼來看待夢境的呢？

醒著時的生活經驗的確可能成為夢境的內容，最遠到一個星期前的事件都有可能出現；但大部份是找不到來源。（比較明確的『重演』只佔1-2%）

如果不是經過適當地訓練與練習，很難有效地紀錄夢境。（所以這一類研究不好做）

對於『怪異是常態』的夢境，有學者認為這和精神症狀（psychosis: 指脫離現實的怪異思想或奇特行為）很類似；甚至覺得一些精神疾病是因為這種狀態從做夢延續到清醒時。

做夢時我們的腦部活動，和處理個人記憶（episodic memory: 和個人的生活事件有關，有別於像台灣的首都在哪裡等『常識』的semantic memory）時的型態不同。

做夢時我們掌管情緒的杏仁核，其活性比醒著的時候還要高；所以在做夢時情緒的感覺常常會很強烈，但這種感覺在醒來後容易被忽略或淡忘。這可能也是精神分析理論的切入點。

我的小結：夢可能是可以解的，但絕對不是拿一本『工具書』對號入座；夢到什麼就代表什麼！以心裡分析的角度：重點在於個案所回想到的夢境內容與自己的詮釋（我夢到火車和你夢到火車，意義可能完全不同）。如『夢的新解析』（一本很棒的科普書，強力推薦）書中之觀點：重點在於夢的型式，而非內容（每個人每次做夢的內容差異大，但背後有許多特質很接近；這些特質在人與人之間也常有共通性）。藉由對夢的研究，我們可進一步了解人的『意識』；或是一些精神疾病的致病機轉。『夢』開了一扇門，讓我們有機會進一步了解人。

〔插播：阿達瑪醫生雖然是精神科醫師，但對於心理治療（尤其是精神分析的心理治療）花得心力並不多，只學習一些重要的概念與一般臨床工作可以用上的技巧。原因很簡單：心理治療是很深奧的學問，也可以提供某些病人藥物治療無法達到的幫忙。但以台灣的醫療環境與就醫習慣，能夠接受：每個星期至少一次、每次一個小時、每小時幾千元新台幣的費用以及一個療程至少半年以上治療模式之個案；真的不是太多。〕

睡眠促進記憶與學習

2009-09-07T18:57:00.012+08:00

為什麼人類需要睡眠，她的機轉那麼複雜；也會產生像失眠等讓人困擾的相關問題。她背後應當要有個好理由，這也是科學家想要探究的。

睡眠可以處理氧化或代謝廢物

因為小動物的代謝速度比大動物快（如：老鼠的新陳代謝速度遠快於大象的），而且小動物的睡眠時間一般也比大動物的長（也睡得比較熟）；所以睡眠被認為可以處理新陳代謝後的廢物。如果我們剝奪老鼠的睡眠，牠們在腦部某些區域的廢物會增加；也會因此破壞細胞的功能。

睡眠可以促進身體所需物質生成

蛋白質合成與神經再生，已經在動物實驗證實和睡眠有關。人體有非常多的荷爾蒙和激素，他們的活性和大腦的代謝活動有關；與睡眠間也有非常多的交互作用。所以睡眠的功能很多也很複雜。這不是什麼新聞，睡不好帶來的不舒服，大家都有經驗。

睡眠可以促進記憶與學習 (大重點！！！)

上面兩大功能很抽象，這個部份就很實際。越來越多研究顯示：睡眠可以促進記憶力與學習，甚至是解決問題的能力。一般研究流程如下：受試者學習一項技術（或記一些東西），學完後定期追蹤。白天醒著時，過了幾個小時後再去測驗沒有進步；但晚上睡了相同時間後再測就有明顯的進步。第二天白天追蹤時一樣沒繼續進步，但睡了第二個晚上後又持續進步。雖然不同的學習或記憶材料，結果不是很一致；但有共同的明顯趨勢。

還有一個研究很有趣，如果我們學了第一項技術後再學第二項：當學兩項技術的時間在十分鐘以上，追蹤時發現雖然這兩個一開始不會互相干擾；但第一項技術原本在睡眠時的進步就變得不明顯。如果學兩項技術的時間間隔達到六個小時，就不會互相影響。

以上兩點可能也不算新鮮事，從小我們就被教導：考試前一晚睡飽很重要。但如果白天也睡一下，會不會也有增強的效果呢？這就是比較未知的領域了！目前的資料不多，但一些動作技能的測驗結果顯示：90分鐘的午睡會有幫助，能提昇16%的成績。

雖然只是初步的結果（近十多年這個領域才被重視），但已經可以提供我們一些日常生活或學習的參考。像：學校排課或晚上唸書時，把不同領域的學科交互排會比較好；減少可能的干擾效應。唸晚一點再睡覺，應當會比先睡覺再早一點起床念效果好；當然最好睡眠的時間要足夠。睡午覺的部份就要考慮更多，如果原本晚上的睡眠很好應當還OK；但若原本晚上就睡不好，很可能因為睡午覺影響到晚上的睡眠，反而得不償失。

睡眠結構

2009-09-03T09:22:00.014+08:00

睡眠大約佔去人三分之一的時間，但為什麼人要睡覺到現在還沒有確定的答案！在討論失眠或其他睡眠相關問題前，我們先介紹目前學術界對睡眠是怎麼一回事的看法。主要的參考資料，是重量級期刊Nature在2005年推出的專輯[Nature 437, 1253 (27 October 2005): p1253-p1289]。

睡眠是讓大腦休息？

大部分的人都認為睡覺＝休息，所以睡不好＝休息不夠；就會出問題。但其實我們睡覺時腦部還是在活動，有研究顯示在睡眠時；我們的腦血流只下降百分之二十。當我們睡著，失去意識時；我們的阿達瑪可還是在認真工作喔！所以『睡著』不只是暫時失去意識那麼簡單，而是有很多複雜的機制在裡面；也難怪睡眠容易出問題。

睡眠的分期？

要了解睡眠，就要先知道睡眠的分期。在1950年代發現了『快速動眼期』（rapid eye movement, 簡稱REM）睡眠，打破了睡覺只是“沒辦法保持清醒”或“休息”的迷思。科學家發現我們睡著時，會一陣一陣有一段時間腦波的表現很像請醒時一樣；一些呼吸、心跳等生理的表現也和清醒時很像（甚至更high），只是我們肢體的肌肉會被抑制不能動。如果在這個階段把人叫醒，他通常會正在做夢。簡單來說，在快速動眼期；大腦裡面演得如火如荼，四肢卻是完全不能動（如果外面跟著一起演，那就會出很多狀況）。另外一種當然就叫『非快速動眼期』（non-rapid eye movement, 簡稱NREM）睡眠，比較像我們想像中的睡眠：大腦腦波變得較慢（但波幅變大），對外界的知覺下降；偶爾會不自主運動（像是翻身）。

～引用自Robert Stickgold. Nature 437, 1272-1278 (27 October 2005)

如上圖所示：一般成年人的睡眠，大致上以90分鐘一個週期；會有快速動眼期睡眠。一開始的快速動眼期較短，只有5到10分鐘；後面越來越長，可以到約半小時。睡的越久，快速動眼期占得時間與比率就越高。(所以越睡越累?)

“正常”睡眠會隨著年紀變化？

剛出生的嬰兒：快速動眼期佔一半以上的睡眠時間，而且會一睡著就進入快速動眼期。
四個月大的嬰兒：快速動眼期降到四成以下，而且會先經過非快速動眼期。
年輕成人：快速動眼期約佔四分之一

這樣的結構會穩定好幾年，進入老年後快速動眼期和非快速動眼期中的慢波睡眠會減少。

我的完整自介

2009-08-30T16:47:00.005+08:00

楊凱鈞醫師 (Kai-Chun, Yang, M.D.)(1977-)

現職

員山榮民醫院精神科主治醫師 (2009/08-)

門診時間

員山院本部：星期一上午

宜蘭市附設門診部：星期一晚上、星期三晚上與星期五下午

學歷

彰化市中山國小

彰化市陽明國中

台中一中

國立陽明大學醫學系

經歷

空軍499聯隊醫官

台北榮民總醫院精神部住院醫師 (2005/08-2008/07)

台北榮民總醫院精神部總醫師 (2008/07-2009/07)

台北榮民總醫院精神部主治醫師 (2009/07-2009/08)

診療服務專長

失眠、情緒困擾、緊張焦慮、自律神經失調、心身症、認知功能障礙、一般精神疾病、自殺防治、腦部造影(研究興趣)

著作

＠Science Citation Index(SCI)論文

Yang KC, Su TP, Chou YH: Effectiveness of aripiprazole in treating obsessive compulsive symptoms. Progress in Neuro-Psychopharmacology and Biological Psychiatry 2008, 32(2):585-586.
Bai YM, Chou KH, Lin CP, Chen IY, Li CT, Yang KC, Chou YH, Su TP: White matter abnormalities in schizophrenia patients with tardive dyskinesia: A diffusion tensor image study. Schizophrenia Research 2009, 109(1-3):167-181.
Li CT, Chou YH, Yang KC, Yang CH, Lee YC, Su TP: Medically Unexplained Symptoms and Somatoform Disorders: Diagnostic Challenges to Psychiatrists. Journal of the Chinese Medical Association 2009, 72(5):251-256.
Ku HL, Yang KC, Lee YC, Lee MB, Chou YH: Predictors of carbon monoxide poisoning-induced delayed neuropsychological sequelae. General Hospital Psycjiatry 2010, 32(3):310-314.
Wu CL, Yang KC, Wang SJ, Chou YH: Aripiprazole can treat psychotic features but not motor symptoms of Parkinson's disease: Evidence from a SPECT study. Progress in Neuro-Psychopharmacology and Biological Psychiatry 2011, 35(1):278-279.
Yang KC, Ku HL, Wu CL, Wang SJ, CC Yang, JF Deng, MB Lee, Chou YH: Striatal dopamine transporter binding for predicting the development of delayed neuropsychological sequelae in suicide attempters by carbon monoxide poisoning: A SPECT study. Psychiatry Research: Neuroimaging (in press)

＠非SCI論文

楊凱鈞, 陳映雪: 妥瑞氏症候群：臨床處置與腦功能研究. 臨床醫學 2008, 61(4): 276-83

＠研討會論文

Kai-Chun Yang, Tung-Ping Su, Yuan-Hwa Chou: Is aripiprazole treating obsessive compulsive symptom or disorder? 44th Annual Meeting of the Society of Psychiatry, Taiwan 2006
Kai-Chun Yang, Chia-Liang Wu, Bang-Hung Yang, Shyh-Jen Wang, Tung-Ping Su, Yuan-Hwa Chou: Dopamine transporter in suicide patient with carbon monoxide intoxication. 45th Annual Meeting of the Society of Psychiatry, Taiwan 2007
Kai-Chun Yang, Shyh-Jen Wang, Chia-Liang Wu, Yuan-Hwa Chou: Dopamine Transporters Imaging in Suicide Attempters by Carbon Monoxide Intoxication: A SPECT Study. 15th Annual Meeting of the Organization for Human Brain Mapping, San Francisco, CA, USA, 2009