2009年10月26日 星期一

猝睡症(narcolepsy)

猝睡症(narcolepsy)雖然不是那麼常見,卻是讓人非常困擾的毛病。而且她的主要症狀之一:日間嗜睡,也就是在白天不該睡覺的時間很想睡;非常普遍(一般人大約有15%會有此困擾)。有時候他也會和其他的睡眠或精神疾病搞混,而不能對症下藥;所以我們還是需要多了解他。



什麼是猝睡症?

猝睡症的特徵為:就算前一晚睡得還不錯,還是會在白天不恰當的時間想睡覺;甚至是在走路、聊天、開車的時候入睡。他有四大症狀:日間嗜睡、猝倒(cataplexy,突然發生局部或全身肌肉無力)、入睡前或將醒時幻覺和睡眠痲痺(sleep paralysis,也就是俗稱的鬼壓床,剛醒來的時候發現肢體肌肉動不了;只能夠呼吸與眨眼睛)。他主要是我們睡眠週期中的『快速動眼期』異常,讓『快速動眼期』在一般清醒的時間出現;導致這些不舒服與困擾。而且這些個案在睡覺時,和一般的『睡眠結構』不同;很快就進入快速動眼期,不像一般人要經過一段時間。

~引用自Ruth M. Benca. (J Clin Psychiatry 2007;68[suppl 13]:5–8)

在這四大症狀中,以猝倒最為重要。雖然如上表所示:他只出現在70%的個案,但他卻是最專屬於猝睡症的表現。有太多情形會造成日間嗜睡,入睡前或將醒時幻覺和睡眠痲痺是許多正常人也會有的經驗。猝倒通常在情緒起伏大時(生氣或太high都有可能)比較會發生,也常因此摔倒到地上;每次發作持續大多小於一分鐘。如果這個個案沒有猝倒,要診斷猝睡症就要特別小心;需排除其他的可能性。 猝倒雖然很重要,但他很少是第一個出現的症狀;大部份是先有日間嗜睡的狀況,過幾個月之後才出現猝倒。

猝睡症的個案在白天常無法控制的睡著,每次睡幾秒鐘到幾分鐘就會醒來;但一天會發生許多次。若以一天來看,猝睡症個案整體的睡眠時間並沒有比較多;所以他們晚上也常睡不好。他們發生『睡中異常』的機率也比較高,會有類似『夢遊』的表現。

誰比較容易得猝睡症? 

猝睡症的盛行率不高,在一般人是二千分之一。發病年齡通常在十歲到二十五歲之間,只有約二成是在三十歲後發病。男性的風險高一些,男女比是1.6比1。肥胖的人危險可能高一點,個案的一等親患病率為1-2%;明顯高於一般人(大概是十到四十倍),而且一些基因等的體質因素是目前熱門的議題。

在1980年,就發現猝睡症的個案帶有比較多的免疫標記。以HLA DQB1*0602來說,有這個標記的比率:猝睡症有猝倒是95%、猝睡症沒有猝倒是41%;而一般人是18-35%。但目前沒有證據顯示猝睡症和發炎反應或免疫失調有關。

在1998年,有兩個研究團隊各自發現在下視丘重要的神經傳導物質:orexin或叫hypocretin;而猝睡症的個案比較缺乏這項神經傳導物質。目前已經可以測量腦脊髓液中的orexin/hypocretin濃度,如果太低又有臨床症狀;那幾乎就可以確定是猝睡症。因為其他少數會造orexin/hypocretin濃度下降的毛病(如:腦瘤、頭部外傷或腦血管疾病),很少會有類似猝睡症的表現。

猝睡症怎麼診斷?

~引用自Seiji Nishino. (J Clin Psychiatry 2007;68[suppl 13]:9–15)

如上表所示,猝睡症分為三種:猝睡症有猝倒、猝睡症沒有猝倒與由內科疾病造成的猝睡症;診斷標準不太相同,但大部分在前兩部份已經提過。基本上還是以臨床症狀與病史為主,可以做的檢查包括:測量腦脊髓液中的orexin/hypocretin濃度與「日間多次入睡睡眠檢查」(Multiple Sleep Latency Test, MSLT)

「日間多次入睡睡眠檢查」可以看做是在白天做的『睡眠檢查』,她是看你白天容易入睡的程度;以及相關的睡眠型態。一般是在早上起床兩個小時候開始:每兩個小時會請受試者在舒適的環境下睡15至20分鐘,並做相關的監測;做四到五次。每一次監測之間會把受試者叫起來,讓他做一些輕鬆的活動;等下一次睡覺時間來到。有促睡症的人會比較早、比較容易入睡,而且也比較早會進入快速動眼期。

或許你很快就想到:如果我前一晚睡不好,那第二天做測驗時就會比較嗜睡!沒錯,所以標準的日間多次入睡睡眠檢查會要求受試者在前一晚也要接受『多頻道睡眠記錄(Polysomnography);而且至少要睡六個小時才能進入下一個階段。

猝睡症的治療

在非藥物治療方面,主要是要減少其他造成晚上睡不好的干擾因素;包括要有良好的『睡眠衛生』。簡單來說,猝睡症的個案比一般人更敏感、調適能力更弱;任何會影響睡眠的壞習慣,都可能會造成很大的傷害。因為短暫的日間睡眠可以讓個案較為清醒,雖然維持的時間也不長;所以猝睡症的個案可以考慮白天規則短暫休息。如:固定一天四次,每次睡15分鐘;這一定比一天一次,一次睡一個小時效果要好的多!因為猝倒常和一些情緒反應有關,所以也要注意與避免可能誘發相關情緒反應的狀況

猝睡症的藥物治療可分為兩大層面:一是針對猝倒、二是針對日間嗜睡。在猝倒方面主要是抑制「快速動眼期」,主要是能抑制腎上腺素回收的藥物;包括傳統的三環抗憂鬱劑(TCA,副作用較大)和新的雙效性抗憂鬱劑(SNRI,同時抑制血清素與正腎上腺素的回收)。這一類藥物的效果還不錯,通常服用後一個星期內就見效(比治療攸鬱症的反應要快得多);但缺點是如果停藥症狀常常會復發。藥效的長短也是問題,如果藥物作用的時間比較短;就需要一天內多吃一次到二次。

在日間嗜睡方面,主要是一些中樞神經的刺激藥物;包括modafinil(曾經被叫做是聰明藥丸而火紅一段時間)和methylphenidate(也是治療注意力不集中與過動症之主要藥物,為第三級管制藥)。modafinil的機轉目前還不是很確定,可能和抑制多巴胺的回收有關;她副作用較少,也較不易成癮。這個藥目前台灣健保也有給付,但必須使用methylphenidate無效或無法忍受其副作用時才能專案申請;由健保局審查通過後才能使用。要申請這個藥必須做如前面提過的睡眠檢查(包括MSLT),以及對於日間過度嗜睡的相關量表評估。

methylphenidate的效果也不錯,而且她在注意力不集中與過動症上有很長期的使用經驗(從1960年代開始,目前還是主力藥物)。她造成藥物濫用的機率並不高,副作用也相對不大;可惜藥效比較短,只有三到四個小時。

還有一個藥:sodium oxybate (GHB,台灣有人叫她:液態快樂丸),在美國是唯一被核准能同時處理猝倒和日間嗜睡的藥物;但看她的俗名,就知道在台灣目前不可能上市。

小結

猝睡症雖然不常見,但是非常擾人的問題。還好現在在診斷與治療上都有標準的作業程序,也有一定的效果;雖不能說是完全正常化,但已經能大幅改善生活品質。如果你也長期被日間嗜睡所苦,出現過猝倒與其他相關症狀;那就要趕快到有睡眠檢查的醫院做相關的評估。

1 則留言:

  1. 對於猝睡症患者快速進入REM的狀態,是否表示他們無法擁有一般人非快速動眼期
    一樣的睡眠水平?根據網路上的轉述
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    對身體最重要的,是NREM 3和NREM 4,一個人是否睡眠是否足夠,就是取決於這兩個階段的「深睡期」有幾長。而REM的作用,則是用來鞏固記憶。這就是為何一個人若在NREM狀態醒來時會感到很疲倦、若REM狀態醒來時會特別記得自己發過什麼夢。
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    猝睡症患者長期的缺乏正常的睡眠結構,是否有研究或報告指出他們會因為這樣回饋到
    生理上表現出其他的可能病徵?

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