正港的夢遊：快速動眼睡眠行為障礙(REM sleep behavior disorder)

在『夢遊和其他的睡中異常(parasomnia)』一文中，我們已經強調：夢遊是誤解，她不是在做夢時發生的。我們己經提過夢遊和其他的NREM 睡中異常，接下來我們要介紹真正在作夢時發生的行為異常：快速動眼睡眠行為障礙(REM sleep behavior disorder)，他也和一些重要的神經退化性疾病有關係。



什麼是快速動眼睡眠行為障礙(REM sleep behavior disorder, RBD)？

就像他的名字所言：她是在睡眠的快速動眼期，也就是做夢的時候；很用力的演出來，而不像一般會抑制肢體的肌肉。(正常的快速動眼期，可參考『睡眠結構』)原本是大腦裡面演得如火如荼，四肢完全不能動；現在外面跟著演出來，當然會很澎湃！很容易受傷！所以他在臨床上有時和之前談的夢遊或夜驚可能不是那麼好鑑別。這個問題通常是發生在男性(大概佔九成)，而且是在50歲以後發生。如果是突然發生的，要考慮會不會是藥物副作用所導致；最常見的是抗憂鬱劑，尤其是TCA、SSRI和SNRI類(如：百憂解等)。巧克力或咖啡吃太多也可能會誘發。

根據在2005年發表的第二版國際睡眠障礙分類(The International Classification of Sleep Disorders, ICSD)，RBD的診斷標準包括：

• 在多頻道睡眠記錄（Polysomnography）有快速動眼睡眠無肌肉抑制的表現。
• 出現以下任一點：病史中曾有睡眠相關的異常傷害或干擾行為(或行為有相關風險)；在多頻道睡眠紀錄偵測到異常的快速動眼睡眠行為。
• 腦電圖(EEG)未在快速動眼睡眠偵測到癲癇的表現。
• 這些異常無法用其他的睡眠問題、內科或神經科問題、精神科問題、藥物或濫用物質來解釋。

RBD個案做夢的內容，常是被他人或動物追逐或攻擊；他們的行為表現也會反應夢境的情節。這些異常行為常是在下半夜比較明顯。所以與「夢遊和其他的NREM中異常」相比：臨床上在好發年紀與發作時段均不同。

快速動眼睡眠行為障礙(RBD)和其他疾病的關聯性

目前最熱門的議題，就是RBD和一些神經退化性疾病有密切關係；包括巴金森氏症、路易氏體失智症(Dementia with Lewy Bodies)和多發性系統退化症(Multiple System Atrophy)。有研究顯示：RBD可能是這些疾病最早期的表現，而且會在大於10年後才出現其他問題。另一個常一起出現的毛病是猝睡症(narcolepsy)，也可能和治療猝睡症的藥物(如SSRI)會誘發或加重RBD有關。

目前還沒有足夠的資料來預測有多少RBD的個案會變成神經退化性疾病，或是會變成哪一種。但他也是開了另外一扇窗，讓我們有機會在更早的階段研究這些疾病；以促進相關治療的發展。

治療

雖然RBD看起來好像比較嚴重，但他症狀治療的反應很好；尤其是對我們提過好幾次的clonazepam(原廠叫Rivotril，利福全；還有三個台廠學名藥)。在Nature的回顧文章中，直接用非常有效(highly effective)來形容其療效。因為其他BZD藥物對此的治療效果並不好，所以clonazepam的療效可能不是來自BZD相關的機轉。其他可以考慮的治療藥物包括：褪黑激素、levodopa與pramipexole (後兩者是治療巴金森氏症的藥物)。

法律相關議題

因為這些睡中異常行為可能會造成自己或他人的傷害，有時會有一些法律責任的問題。以國外一些判例來看，如果你原本就有相關問病史；是能夠以此做為法律上的防禦，免除或減輕法律責任。以台灣在民國 97年 01月 02日新修正的刑法第19條：「行為時因精神障礙或其他心智缺陷，致不能辨識其行為違法或欠缺依其辨識而行為之能力者，不罰。行為時因前項之原因，致其辨識行為違法或依其辨識而行為之能力，顯著減低者，得減輕其刑。前二項規定，於因故意或過失自行招致者，不適用之。」來看，如果有相關病史；而且不是故意不接受治療或刻意使用會誘發的物質，那也可依情況適用。

小結

快速動眼睡眠行為障礙也是睡中異常的一種，她和夢遊等NREM睡中異常的區別可從臨床特徵做初步判斷。實際確診能增加用clonazepam治療的信心，也知道要避免其他可能造成神經退化性疾病的危險因子！因為後續發病時間會在十年以上，所以要請個案先不要擔心：醫學的進展突飛猛進，可能會有更佳的治療方法出現！