猝睡症(narcolepsy)

猝睡症(narcolepsy)雖然不是那麼常見，卻是讓人非常困擾的毛病。而且她的主要症狀之一：日間嗜睡，也就是在白天不該睡覺的時間很想睡；非常普遍（一般人大約有15％會有此困擾）。有時候他也會和其他的睡眠或精神疾病搞混，而不能對症下藥；所以我們還是需要多了解他。



什麼是猝睡症？

猝睡症的特徵為：就算前一晚睡得還不錯，還是會在白天不恰當的時間想睡覺；甚至是在走路、聊天、開車的時候入睡。他有四大症狀：日間嗜睡、猝倒（cataplexy，突然發生局部或全身肌肉無力）、入睡前或將醒時幻覺和睡眠痲痺（sleep paralysis，也就是俗稱的鬼壓床，剛醒來的時候發現肢體肌肉動不了；只能夠呼吸與眨眼睛）。他主要是我們睡眠週期中的『快速動眼期』異常，讓『快速動眼期』在一般清醒的時間出現；導致這些不舒服與困擾。而且這些個案在睡覺時，和一般的『睡眠結構』不同；很快就進入快速動眼期，不像一般人要經過一段時間。

～引用自Ruth M. Benca. (J Clin Psychiatry 2007;68[suppl 13]:5–8)

在這四大症狀中，以猝倒最為重要。雖然如上表所示：他只出現在70％的個案，但他卻是最專屬於猝睡症的表現。有太多情形會造成日間嗜睡，入睡前或將醒時幻覺和睡眠痲痺是許多正常人也會有的經驗。猝倒通常在情緒起伏大時（生氣或太high都有可能）比較會發生，也常因此摔倒到地上；每次發作持續大多小於一分鐘。如果這個個案沒有猝倒，要診斷猝睡症就要特別小心；需排除其他的可能性。 猝倒雖然很重要，但他很少是第一個出現的症狀；大部份是先有日間嗜睡的狀況，過幾個月之後才出現猝倒。

猝睡症的個案在白天常無法控制的睡著，每次睡幾秒鐘到幾分鐘就會醒來；但一天會發生許多次。若以一天來看，猝睡症個案整體的睡眠時間並沒有比較多；所以他們晚上也常睡不好。他們發生『睡中異常』的機率也比較高，會有類似『夢遊』的表現。

誰比較容易得猝睡症？ 

猝睡症的盛行率不高，在一般人是二千分之一。發病年齡通常在十歲到二十五歲之間，只有約二成是在三十歲後發病。男性的風險高一些，男女比是1.6比1。肥胖的人危險可能高一點，個案的一等親患病率為1-2％；明顯高於一般人（大概是十到四十倍），而且一些基因等的體質因素是目前熱門的議題。

在1980年，就發現猝睡症的個案帶有比較多的免疫標記。以HLA DQB1*0602來說，有這個標記的比率：猝睡症有猝倒是95％、猝睡症沒有猝倒是41％；而一般人是18-35％。但目前沒有證據顯示猝睡症和發炎反應或免疫失調有關。

在1998年，有兩個研究團隊各自發現在下視丘重要的神經傳導物質：orexin或叫hypocretin；而猝睡症的個案比較缺乏這項神經傳導物質。目前已經可以測量腦脊髓液中的orexin/hypocretin濃度，如果太低又有臨床症狀；那幾乎就可以確定是猝睡症。因為其他少數會造orexin/hypocretin濃度下降的毛病（如：腦瘤、頭部外傷或腦血管疾病），很少會有類似猝睡症的表現。

猝睡症怎麼診斷？

～引用自Seiji Nishino. (J Clin Psychiatry 2007;68[suppl 13]:9–15)

如上表所示，猝睡症分為三種：猝睡症有猝倒、猝睡症沒有猝倒與由內科疾病造成的猝睡症；診斷標準不太相同，但大部分在前兩部份已經提過。基本上還是以臨床症狀與病史為主，可以做的檢查包括：測量腦脊髓液中的orexin/hypocretin濃度與「日間多次入睡睡眠檢查」（Multiple Sleep Latency Test, MSLT）。

「日間多次入睡睡眠檢查」可以看做是在白天做的『睡眠檢查』，她是看你白天容易入睡的程度；以及相關的睡眠型態。一般是在早上起床兩個小時候開始：每兩個小時會請受試者在舒適的環境下睡15至20分鐘，並做相關的監測；做四到五次。每一次監測之間會把受試者叫起來，讓他做一些輕鬆的活動；等下一次睡覺時間來到。有促睡症的人會比較早、比較容易入睡，而且也比較早會進入快速動眼期。

或許你很快就想到：如果我前一晚睡不好，那第二天做測驗時就會比較嗜睡！沒錯，所以標準的日間多次入睡睡眠檢查會要求受試者在前一晚也要接受『多頻道睡眠記錄（Polysomnography）』；而且至少要睡六個小時才能進入下一個階段。

猝睡症的治療

在非藥物治療方面，主要是要減少其他造成晚上睡不好的干擾因素；包括要有良好的『睡眠衛生』。簡單來說，猝睡症的個案比一般人更敏感、調適能力更弱；任何會影響睡眠的壞習慣，都可能會造成很大的傷害。因為短暫的日間睡眠可以讓個案較為清醒，雖然維持的時間也不長；所以猝睡症的個案可以考慮白天規則短暫休息。如：固定一天四次，每次睡15分鐘；這一定比一天一次，一次睡一個小時效果要好的多！因為猝倒常和一些情緒反應有關，所以也要注意與避免可能誘發相關情緒反應的狀況。

猝睡症的藥物治療可分為兩大層面：一是針對猝倒、二是針對日間嗜睡。在猝倒方面主要是抑制「快速動眼期」，主要是能抑制腎上腺素回收的藥物；包括傳統的三環抗憂鬱劑（TCA，副作用較大）和新的雙效性抗憂鬱劑（SNRI，同時抑制血清素與正腎上腺素的回收）。這一類藥物的效果還不錯，通常服用後一個星期內就見效（比治療攸鬱症的反應要快得多）；但缺點是如果停藥症狀常常會復發。藥效的長短也是問題，如果藥物作用的時間比較短；就需要一天內多吃一次到二次。

在日間嗜睡方面，主要是一些中樞神經的刺激藥物；包括modafinil(曾經被叫做是聰明藥丸而火紅一段時間)和methylphenidate(也是治療注意力不集中與過動症之主要藥物，為第三級管制藥)。modafinil的機轉目前還不是很確定，可能和抑制多巴胺的回收有關；她副作用較少，也較不易成癮。這個藥目前台灣健保也有給付，但必須使用methylphenidate無效或無法忍受其副作用時才能專案申請；由健保局審查通過後才能使用。要申請這個藥必須做如前面提過的睡眠檢查（包括MSLT），以及對於日間過度嗜睡的相關量表評估。

methylphenidate的效果也不錯，而且她在注意力不集中與過動症上有很長期的使用經驗（從1960年代開始，目前還是主力藥物）。她造成藥物濫用的機率並不高，副作用也相對不大；可惜藥效比較短，只有三到四個小時。

還有一個藥：sodium oxybate (GHB，台灣有人叫她：液態快樂丸)，在美國是唯一被核准能同時處理猝倒和日間嗜睡的藥物；但看她的俗名，就知道在台灣目前不可能上市。

小結

猝睡症雖然不常見，但是非常擾人的問題。還好現在在診斷與治療上都有標準的作業程序，也有一定的效果；雖不能說是完全正常化，但已經能大幅改善生活品質。如果你也長期被日間嗜睡所苦，出現過猝倒與其他相關症狀；那就要趕快到有睡眠檢查的醫院做相關的評估。