慢性失眠(chronic insomnia)與長期使用安眠藥

前面很多文章都強調：失眠最怕慢性化，安眠藥最怕長期使用！但很尷尬的是，在真實世界裡：失眠很容易慢性化，安眠藥常常會用很久。以美國國家衛生研究院(NIH)在2005年召開對成人失眠的共識會議資料：有三分之一的美國人有睡眠困擾，有十分之一的美國人慢性失眠；以此推算失眠的人約有三分之一會慢性化。美國一項1998年的研究也顯示：有三分之二的安眠藥，是開給慢性失眠的個案；而他們平均使用安眠藥至少五年。『慢性化』是我們處理失眠最困難，也無可迴避的挑戰。




研究與現實的落差

主要的落差是：目前的臨床試驗最長是做半年到一年，在這個階段通常都很有效；沒有明顯的副作用，不會變笨、也不會上癮；但繼續吃變數就很大。尤其是BZD類的藥物，在二到四個星期後可能就有耐受性；很多治療指引只建議使用四到六個星期；和用年來計算的長期用藥相比是差很大。所以以往美國FDA核准安眠藥上市時，都強調只能『短期使用』。但他們也意識到失眠是一個慢性的問題，如果藥物仿單的建議很保守；但大部份的人不是這樣用，那反而讓個案暴露在更高的風險當中。所以他們一方面要求新藥申請上市時要有更多長期的資料，另一方面在2005年核准三個新安眠藥[註一]時也首次不再強調只能短期使用；而是視醫療需要決定使用期間。

2004年在美國精神醫學會期刊（American Journal of Psychiatry）有一篇評論也呼應這樣的趨勢：他把失眠與憂鬱症互相比較，強調有非常多的證據顯示：憂鬱症需要長期的維持治療（這已是黃金標準）；失眠應當也是。對於長期服用安眠藥之副作用，他一方面提出一些不同的研究結果（如：也有研究顯示BZD對記憶力的影響是可逆的）；另一方面也強調：使用安眠藥的人，不應當和一般人比；而是要和沒有治療的失眠個案比才對。也就是就算長期使用安眠藥有負面影響，但未治療的長期失眠傷害更大。

阿達瑪醫生不打算、也沒必要在這裡選邊站，但我覺得這是一個好的趨勢。以前比較是鴕鳥心態，對這臨床常見的困境有些被動與視而不見；現在是比較積極去面對這個問題，如此才會有真正的進展。

有需要再吃與每晚吃哪個比較好

因為長期持續使用安眠藥的可能風險，另一種服藥方式也慢慢被重視：就是『有需要時再吃』。在1996年世界衛生組織就指出："有需要再吃"是解決目前臨床困境的可能方法，需要更多的研究；但這個領域的資料相對還是比較少。會考慮用這種方式，是因為每天吃比較容易發生『依賴』；而且如此可以增加個案的信心：我不是被藥物控制，是我在控制藥物。在後續減藥時，也比較不會執著於『沒有藥不能睡怎麼辦』？

目前最清楚的整理是在2006年發表於Sleep Medicine的一篇評論：檢視了七個比較嚴謹的大規模研究，共包含了6197名個案。主要結果：對於原發性失眠，有需要時再吃使蒂諾斯和持續吃；臨床效果差不多，都比吃安慰劑好。但要注意：這些失眠個案，都是原本沒服藥的；而不是從長期每晚吃改成有需要再吃。而且這些研究追蹤的時間也不長，最長只有12個星期。也有幾個小規模的研究，顯示兩種不同吃藥方式對睡眠檢查的結果沒有影響。

『有需要再吃』可分成幾種方式來做。一是照表操課，固定一個星期哪幾天吃；哪幾天不吃。二是半自主管理，決定一個星期最多吃幾顆；每晚再決定要不要吃（什麼時後做決定也是學問，是要在當晚的固定時間點；或是隨時做決定）。三是完全彈性，每天晚上再做決定。哪一種比較好？目前沒有足夠的資料，但應當由醫師與個案討論後；選擇個案覺得最能夠符合他需要、最方便執行的方案。在施行一段時間後，再討論要繼續或改成其他的方式。

小結：沒有完美的方法，但有相對比較好的

再次強調『個人化治療』的重要性，每個人都有獨特的需求與狀況；沒有一種治療方式是最完美的，但可以找一個相對比較好的。尤其是每個人在不同時期，睡眠的困擾也會改變。有研究顯示：僅僅四個月的追蹤，就有約八成的個案其睡眠困擾有改變。如果你是單純的原發性失眠，也不是每晚都睡不好；有需要再吃的模式會很合適。但如果是長期天天失眠，對生活品質的影響大；應當要先每晚吃。我們有至少半年的時間（目前臨床研究吃半年到一年是都很ok），來做其他的調整與準備。如果你已經長期服藥，更不要貿然停藥；而是要先檢視目前的狀況。若已經相對身心安適，可慢慢減藥。當情況還是不好，要先把干擾因素處理好；相對身心安適後再減藥。如果已經藥吃過量或效果不好，也不用執著於這個藥；可以換藥與處理干擾因素。

[註一]包括我們在『不只是失眠而已之七：下一個明星是ramelteon或Stilnox CR？』提過的ramelteon與stilnox CR，以及類似宜眠安的eszoplicone。