2009年9月24日 星期四

慢性失眠(chronic insomnia)與長期使用安眠藥

前面很多文章都強調:失眠最怕慢性化,安眠藥最怕長期使用!但很尷尬的是,在真實世界裡:失眠很容易慢性化,安眠藥常常會用很久。以美國國家衛生研究院(NIH)在2005年召開對成人失眠的共識會議資料:有三分之一的美國人有睡眠困擾,有十分之一的美國人慢性失眠;以此推算失眠的人約有三分之一會慢性化。美國一項1998年的研究也顯示:有三分之二的安眠藥,是開給慢性失眠的個案;而他們平均使用安眠藥至少五年。『慢性化』是我們處理失眠最困難,也無可迴避的挑戰




研究與現實的落差

主要的落差是:
目前的臨床試驗最長是做半年到一年,在這個階段通常都很有效;沒有明顯的副作用,不會變笨、也不會上癮;但繼續吃變數就很大。尤其是BZD類的藥物,在二到四個星期後可能就有耐受性;很多治療指引只建議使用四到六個星期;和用年來計算的長期用藥相比是差很大所以以往美國FDA核准安眠藥上市時,都強調只能短期使用但他們也意識到失眠是一個慢性的問題,如果藥物仿單的建議很保守;但大部份的人不是這樣用,那反而讓個案暴露在更高的風險當中所以他們一方面要求新藥申請上市時要有更多長期的資料,另一方面在2005年核准三個新安眠藥[註一]也首次不再強調只能短期使用;而是視醫療需要決定使用期間。

2004年在美國精神醫學會期刊(American Journal of Psychiatry)有一篇評論也呼應這樣的趨勢:他把失眠與憂鬱症互相比較,強調有非常多的證據顯示:憂鬱症需要長期的維持治療(這已是黃金標準);失眠應當也是。對於長期服用安眠藥之副作用,他一方面提出一些不同的研究結果(如:也有研究顯示BZD對記憶力的影響是可逆的);另一方面也強調:使用安眠藥的人,不應當和一般人比;而是要和沒有治療的失眠個案比才對也就是就算長期使用安眠藥有負面影響,但未治療的長期失眠傷害更大

阿達瑪醫生不打算、也沒必要在這裡選邊站,但我覺得這是一個好的趨勢。以前比較是鴕鳥心態,對這臨床常見的困境有些被動與視而不見;現在是比較積極去面對這個問題,如此才會有真正的進展

有需要再吃與每晚吃哪個比較好

因為長期持續使用安眠藥的可能風險,另一種服藥方式也慢慢被重視:就是
有需要時再吃在1996年世界衛生組織就指出:"有需要再吃"是解決目前臨床困境的可能方法,需要更多的研究;但這個領域的資料相對還是比較少。會考慮用這種方式,是因為每天吃比較容易發生依賴』;而且如此可以增加個案的信心我不是被藥物控制,是我在控制藥物。在後續減藥時,也比較不會執著於沒有藥不能睡怎麼辦

目前最清楚的整理是在2006年發表於Sleep Medicine的一篇評論:檢視了七個比較嚴謹的大規模研究,共包含了6197名個案。主要結果:對於原發性失眠,有需要時再吃使蒂諾斯和持續吃;臨床效果差不多,都比吃安慰劑好。但要注意:這些失眠個案,都是原本沒服藥的;而不是從長期每晚吃改成有需要再吃而且這些研究追蹤的時間也不長,最長只有12個星期。也有幾個小規模的研究,顯示兩種不同吃藥方式對睡眠檢查的結果沒有影響。

有需要再吃可分成幾種方式來做。一是照表操課,固定一個星期哪幾天吃;哪幾天不吃。二是半自主管理,決定一個星期最多吃幾顆;每晚再決定要不要吃(什麼時後做決定也是學問,是要在當晚的固定時間點;或是隨時做決定)。三是完全彈性,每天晚上再做決定。哪一種比較好?目前沒有足夠的資料,但應當由醫師與個案討論後;選擇個案覺得最能夠符合他需要、最方便執行的方案在施行一段時間後,再討論要繼續或改成其他的方式。

小結:沒有完美的方法,但有相對比較好的

再次強調
個人化治療』的重要性每個人都有獨特的需求與狀況;沒有一種治療方式是最完美的,但可以找一個相對比較好的尤其是每個人在不同時期,睡眠的困擾也會改變。有研究顯示:僅僅四個月的追蹤,就有約八成的個案其睡眠困擾有改變如果你是單純的原發性失眠,也不是每晚都睡不好;有需要再吃的模式會很合適。但如果是長期天天失眠,對生活品質的影響大;應當要先每晚吃。我們有至少半年的時間(目前臨床研究吃半年到一年是都很ok),來做其他的調整與準備如果你已經長期服藥,更不要貿然停藥;而是要先檢視目前的狀況。若已經相對身心安適,可慢慢減藥。當情況還是不好,要先把干擾因素處理好;相對身心安適後再減藥。如果已經藥吃過量或效果不好,也不用執著於這個藥;可以換藥與處理干擾因素。

[註一]包括我們在『不只是失眠而已之七:下一個明星是ramelteon或Stilnox CR?』提過的ramelteon與stilnox CR,以及類似宜眠安的eszoplicone。

4 則留言:

  1. 很豐富喔!!!

    利用在宜蘭的時間 可以喘口氣想想之後的路

    有機會放放軟ㄧ點的東西 例如宜蘭的好山好水 美食

    或日本自助行....

    記得沒圖沒真相

    信緯

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  2. 收到~

    宜蘭真的是好山好水
    很值得來一段時間好好品味
    也希望這樣的美可以持續;))

    目前是先再update臨床的最新知識
    過去在醫學中心反而比較沒空:)]
    現在可以再加強
    這個部落格某種程度上也像是融會貫通後的讀書筆記:))

    宜蘭的好山好水與美食
    會是這個部落格的另一個面向
    正在籌備中,敬請期待

    至於日本旅遊的種種,會是另一個部落格;有這個想法,但要實現可能會是很久以後了

    增加更多的圖與互動性,是要持續努力的面向

    Thanks~

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  3. 擁有良好的睡眠是很重要的,改善失眠,調理失眠等睡眠信息,讓您一晚無夢告別失眠。運動減肥更安全、更健康。但是對一般的女性朋友來說,運動減肥比較困難,其實不用怕,選對運動方式不但效果顯著,而且也不會太累。然而在日常生活中,想要減肥的姐妹們不要去為了過多的去減肥豐胸整形從而導致一些不良因素發生。

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  4. 楊醫師:你好,不只道你現在在哪裡看診,查了好多地方,出版社醫院協會等等,我的母親80歲這些年病痛纏身,做了很多檢查吃了很多藥,她晚上睡覺幾乎天天做夢,起來身體非常不適每天都靠助眠劑睡個3小時,人很瘦很多地方不舒服,最近查資料很像自律神經失調症狀 ,想找楊醫師看看至少她的夢不要那麼多 睡眠品質可以好一點,多謝楊醫師。

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