下個明星是ramelteon或Stilnox CR？

如前面一系列文章所說：現在主流的安眠藥都有一些缺點，那我們有其他的選擇嗎？有兩個方向可以考慮：一是本來用來治療其他問題的藥物，二是新的安眠藥。新藥以2005年在美國上市的ramelteon與使蒂諾斯的長效劑型為代表，前者是一個褪黑激素接受體的促進劑（台灣目前還沒有）。




不是安眠藥的助眠劑

這也分成兩類：一是非精神科的藥物，通常是一些成藥；以抗組織胺為代表。另外是具助眠效果的其他精神科藥物：包括某些抗憂鬱劑、抗精神病藥物或是情緒穩定劑。以前者來說，雖然他有些是成藥；但不代表真的比較安全（有研究顯示其對隔日白天的影響比一般安眠藥還大），而且療效不穩定。其他精神科藥物主要是做為『治本』的治療；若原本就需要她來處理其他精神狀況，順便加強安眠效果也不錯。但很多精神科藥物之助眠效果也是來自類似抗組織胺的效用，要把她們當做主要治療失眠的藥物也不恰當；尤其是她們對原發性失眠的療效也不會比一般安眠藥好。這些非安眠藥的助眠劑，最大的好處為：她們造成依賴的風險比較低。如果是很容易對一般安眠藥嚴重成癮的人，才需要考慮以此做為主要的藥物治療。

使蒂諾斯有升級版？

這個升級版的使蒂諾斯，其實主要成份都一樣；但是藉由改變劑型的方式讓藥物在體內緩慢釋放（有百分之六十是一開始就釋放，其他會慢慢來）。類似這樣改變，有可能讓一個藥的臨床狀況差很大。一個理想的安眠藥，應當有三大要件：生效的速度快、持續的時間夠、起床前藥效要退得快；也就是要能夠：快熱、持久與說停就停。可以先看下面這幾個圖

～引用自Milton K. Erman. (J Clin Psychiatry 2006;67[suppl 13]:9–12)

這是半衰期一小時之安眠藥在體內濃度變化。橫軸是時間，縱軸是濃度；虛線是假設有助眠效果的最低濃度（大於她才有效）。

～引用自Milton K. Erman. (J Clin Psychiatry 2006;67[suppl 13]:9–12)

這是傳統使蒂諾斯的圖形，半衰期是二到三小時；所以她有效的時間是六到七個小時。

～引用自Milton K. Erman. (J Clin Psychiatry 2006;67[suppl 13]:9–12)

這是最理想的安眠藥，符合：快熱、持久與說停就停，但恐怕只有天上有。

那昇級版的使蒂諾斯又如何呢？

～引用自Milton K. Erman. (J Clin Psychiatry 2006;67[suppl 13]:9–12)

上面的圓圈是舊款的使蒂諾斯，方塊是昇級版的。我們可以看到昇級版的比較像是一個高原，也比較接近上面『神之安眠藥』的型態。

所以學理上升級版的使蒂諾斯可以讓她的效果更持續，使她不只是幫助入睡；也可以維持睡眠。目前的研究也顯示：升級版也不會比舊版有更多的副作用。看起來是一個有潛力的藥，只是目前有的醫院並不多；相信再來會迅速普遍。

ramelteon和褪黑激素大不同

褪黑激素在『人為什麼要睡覺之四：睡與醒之間 』介紹過，因為她在美國是列為食品；很多保健食品以她為主打；有人去美國也把她當特產來回饋親友。但她到底有沒有效目前爭議也很大，英國重量級期刊BMJ在2006年有一篇統合分析（meta-analysis：將過去許多相關學術文章之結果，重新做系統化的分析）顯示：她對非原發性失眠療效並不佳。同一位作者在當年發表的另一篇統合分析也顯示：褪黑激素在原發性失眠的療效也不明確。雖然有人評論療效不佳可能是來自：過低的劑量或不正確的使用時間；但看來褪黑激素不會是一個很方便就能明顯改善睡眠的產品，雖然她短期使用已經被證實安全。

雖然褪黑激素的效果不好，但感覺很像的褪黑激素接受體促進劑：ramelteon療效卻很被肯定，更重要的是：她是美國第一個核准的『非管制藥品』之安眠藥。 可惜的是：雖然她對促進入睡很有幫忙，卻無法協助維持睡眠。在副作用方面，她可能會影響到其他內分泌系統；導致睪固酮下降與泌乳激素上升。而且她在肝臟主 要是經由CYP1A2這個酵素代謝，所以併用會影響此酵素的藥物（如：一些抗黴菌的藥）要小心。雖然先強調了副作用，但其實她的安全性也是被證實；而且美國FDA在核准她時也沒有像過去一樣強調『只能短期使用』。

小結

過去幾乎每二十年安眠藥就會有新進展，有作用機轉比較不同的藥物上市；如ramelteon和過去的安眠藥在作用上是完全不同。這是一件好事，因為睡眠本身很複雜；不太可能有一類藥物可以處理所有的問題。有越多且越廣的武器可以選擇，比較『個人化』的治療才有可能實現。