2009年9月23日 星期三

下個明星是ramelteon或Stilnox CR?

如前面一系列文章所說:現在主流的安眠藥都有一些缺點,那我們有其他的選擇嗎?有兩個方向可以考慮:一是本來用來治療其他問題的藥物,二是新的安眠藥。新藥以2005年在美國上市的ramelteon使蒂諾斯的長效劑型為代表,前者是一個褪黑激素接受體的促進劑台灣目前還沒有)。




不是安眠藥的助眠劑

這也分成兩類:一是非精神科的藥物,通常是一些成藥;以抗組織胺為代表。另外是具助眠效果的其他精神科藥物:包括某些抗憂鬱劑、抗精神病藥物或是情緒穩定劑。以前者來說,雖然他有些是成藥;但不代表真的比較安全(有研究顯示其對隔日白天的影響比一般安眠藥還大),而且療效不穩定。其他精神科藥物主要是做為『治本』的治療;若原本就需要她來處理其他精神狀況,順便加強安眠效果也不錯。但很多精神科藥物之助眠效果也是來自類似抗組織胺的效用,要把她們當做主要治療失眠的藥物也不恰當;尤其是她們對原發性失眠的療效也不會比一般安眠藥好。這些非安眠藥的助眠劑,最大的好處為:她們造成依賴的風險比較低。如果是很容易對一般安眠藥嚴重成癮的人,才需要考慮以此做為主要的藥物治療。

使蒂諾斯有升級版?

這個升級版的使蒂諾斯,其實主要成份都一樣;但是藉由改變劑型的方式讓藥物在體內緩慢釋放(有百分之六十是一開始就釋放,其他會慢慢來)。類似這樣改變,有可能讓一個藥的臨床狀況差很大。一個理想的安眠藥,應當有三大要件:生效的速度快、持續的時間夠
起床前藥效要退得快;也就是要能夠:快熱、持久與說停就停。可以先看下面這幾個圖

~引用自Milton K. Erman. (J Clin Psychiatry 2006;67[suppl 13]:9–12)

這是半衰期一小時之安眠藥在體內濃度變化。橫軸是時間,縱軸是濃度;虛線是假設有助眠效果的最低濃度(大於她才有效)。

~引用自Milton K. Erman. (J Clin Psychiatry 2006;67[suppl 13]:9–12)

這是傳統使蒂諾斯的圖形,半衰期是二到三小時;所以她有效的時間是六到七個小時。

~引用自Milton K. Erman. (J Clin Psychiatry 2006;67[suppl 13]:9–12)

這是最理想的安眠藥,符合:快熱、持久與說停就停,但恐怕只有天上有。

那昇級版的使蒂諾斯又如何呢?


~引用自Milton K. Erman. (J Clin Psychiatry 2006;67[suppl 13]:9–12)

上面的圓圈是舊款的使蒂諾斯,方塊是昇級版的。我們可以看到昇級版的比較像是一個高原,也比較接近上面『神之安眠藥』的型態。

所以學理上升級版的使蒂諾斯可以讓她的效果更持續,使她不只是幫助入睡;也可以維持睡眠。目前的研究也顯示:升級版也不會比舊版有更多的副作用。看起來是一個有潛力的藥,只是目前有的醫院並不多;相信再來會迅速普遍

ramelteon和褪黑激素大不同

褪黑激素在『人為什麼要睡覺之四:睡與醒之間介紹過,因為她在美國是列為食品;很多保健食品以她為主打;有人去美國也把她當特產來回饋親友。但她到底有沒有效目前爭議也很大,英國重量級期刊BMJ在2006年有一篇統合分析(meta-analysis:將過去許多相關學術文章之結果,重新做系統化的分析)顯示:她對非原發性失眠療效並不佳。同一位作者在當年發表的另一篇統合分析也顯示:褪黑激素在原發性失眠的療效也不明確。雖然有人評論療效不佳可能是來自:過低的劑量或不正確的使用時間;但看來褪黑激素不會是一個很方便就能明顯改善睡眠的產品,雖然她短期使用已經被證實安全

雖然
褪黑激素的效果不好,但感覺很像的褪黑激素接受體促進劑:ramelteon療效卻很被肯定,更重要的是:她是美國第一個核准的『非管制藥品』之安眠藥。 可惜的是:雖然她對促進入睡很有幫忙,卻無法協助維持睡眠。在副作用方面,她可能會影響到其他內分泌系統;導致睪固酮下降與泌乳激素上升。而且她在肝臟主 要是經由CYP1A2這個酵素代謝,所以併用會影響此酵素的藥物(如:一些抗黴菌的藥)要小心。雖然先強調了副作用,但其實她的安全性也是被證實;而且美國FDA在核准她時也沒有像過去一樣強調『只能短期使用

小結

過去幾乎每二十年安眠藥就會有新進展,有作用機轉比較不同的藥物上市;如
ramelteon和過去的安眠藥在作用上是完全不同。這是一件好事,因為睡眠本身很複雜;不太可能有一類藥物可以處理所有的問題。有越多且越廣的武器可以選擇,比較個人化的治療才有可能實現

6 則留言:

  1. 請問你知道他的藥價多少嗎

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  2. 你好,健保藥價目前是公開資訊;你可以在健保局的網站查詢:http://www.nhi.gov.tw/inquire/query1.asp?menu=1&menu_id=8&WD_ID=8

    我查到Stilnox CR 6.25mg之健保藥價為NTD 5.4
    因為這個藥仍是管制藥品,一般藥局沒處方簽買不到;請你還是要看醫師。

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  3. 回復: 醫師:劉惠雅 醫師
    妞妞,妳好:

    Lorazepam 0.5mg與Stilnox 10mg在懷孕用藥危險等級分別為C級B級。若從等級上來區分其安全性的話,B級的stilnox應較C級的Lorazepam安全。這可能是婦科醫師開給妳stilnox的考量原因。

    上述藥物都是睡眠輔助藥,意指輔助睡眠之用途,扮演著短暫的任務。因此,妳除了使用stilnox 10mg外,也應重新再檢視一下自己的睡眠衛生習慣是否良好(如註),並在飲食上配合調整,如此對失眠也可有相輔相成的作用。

    在飲食方面可多吃含Tryptophan豊富的食物:香蕉、鳳梨、木瓜、蛋、魚、牛奶、杏仁、核桃等乾果。多食用高醣份食物,可幫助上述食物更易通過血腦障壁到達腦神經。此外,也可盡量在晚餐時選擇富含tryptophan類的食物:火雞肉、無花果、棗椰果、優格、鮪魚、全麥餅乾、堅果醬。多補充維生素B群、鈣和鎂,因為它們有安定神經系統的效果,可以幫助放鬆肌肉幫助入睡。

    良好的睡眠衛生習慣
    1.臥床與起床作息時間規律
    2.下午或傍晚作點有氧運動,但運動時間勿於睡前3小時內
    3.晚上勿喝含咖啡因飲料
    4.睡前吃色胺酸(Tryptophan)含量高的點心以促進睡意
    5.臥室保持涼爽,不作工作室或看電視場所,若要燈光,宜較暗
    6.臥床30分仍無法入睡,應起床離開臥室,直至有睡意才回臥室

    我之前因情緒&失眠問題已服用利福全+史蒂諾斯10mg各一顆維持睡眠(約5年左右),為懷孕不影響胎兒,我的精神科醫師表示需將利福全戒掉,僅可留史蒂諾斯...上禮拜覆診時,醫師告知史蒂諾斯10mg改成新包裝但是成分是完全一樣的,但是爬文時,stilnox CR是屬於孕X級的用藥(之前史蒂諾斯10mg列為孕C級),煩請阿達瑪醫生給我一些建議?請問stilnox CR(6.25史蒂諾斯長效錠)失眠的孕婦是否可使用?非常非常感激您.....

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  4. 很抱歉,前一封詢問不小心將其他資料貼在問題前,希望不會造成您的困擾...我的問題內容僅為:
    我之前因情緒&失眠問題已服用利福全+史蒂諾斯10mg各一顆維持睡眠(約5年左右),為懷孕不影響胎兒,我的精神科醫師表示需將利福全戒掉,僅可留史蒂諾斯...上禮拜覆診時,醫師告知史蒂諾斯10mg改成新包裝但是成分是完全一樣的,但是爬文時,stilnox CR是屬於孕X級的用藥(之前史蒂諾斯10mg列為孕C級),煩請阿達瑪醫生給我一些建議?請問stilnox CR(6.25史蒂諾斯長效錠)失眠的孕婦是否可使用?非常非常感激您.....

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  5. 您好:我吃了很多年的Stilnox 10mg〉最近醫院全面換成stilnox CR(6.25.......令我好痛苦!一點都沒睡意。同樣吃3顆......可以告訴我我該怎麼辦嗎?

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  6. 作者已經移除這則留言。

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